張文婷 王開立

相比人工二尖瓣置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)（mitral valvuloplasty,MVP）對(duì)中、重度二尖瓣反流的患者預(yù)后較好。然而，二維（two-dimensional,2D）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography,TEE）所呈現(xiàn)立體空間效果不佳，三維（three-dimensional,3D）TEE采集程序繁瑣且耗時(shí)長，實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography,RT 3D TEE）應(yīng)需而生。RT 3D TEE技術(shù)可以提供心臟及相連血管等各部位的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)圖像。而醫(yī)生手術(shù)中對(duì)瓣膜病變類型和累及范圍的準(zhǔn)確判斷，以及術(shù)后即刻對(duì)手術(shù)效果的評(píng)估，一定程度上影響了術(shù)式及手術(shù)的成功率。本研究將探討RT 3D TEE在MVP中監(jiān)測(cè)的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2019年6至10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的二尖瓣脫垂合并中度及以上反流患者97例，男71例，女26例，年齡23～83（58±11）歲。所有患者均經(jīng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（transthoracic echocardiography,TTE）診斷為二尖瓣脫垂合并中度及以上反流，并擬行MVP。納入標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣瓣膜活動(dòng)良好，瓣下結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重病變者，如：二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉分裂、瓣葉冗余或者腱索過長、二尖瓣退行性脫垂、缺血性乳頭肌病變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣裝置損毀嚴(yán)重，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病致使二尖瓣瓣膜鈣化嚴(yán)重、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重等。對(duì)于年齡較大的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者，二尖瓣瓣膜鈣化不嚴(yán)重，且活動(dòng)度好，可酌情考慮MVP[1-2]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前TTE檢查采用心臟彩色超聲診斷設(shè)備，如GE Vivid 95、Philips IE Elite等，經(jīng)胸體表心臟探頭。患者取左側(cè)臥位（必要時(shí)補(bǔ)充平臥位切面），測(cè)量并記錄超聲心動(dòng)圖的常規(guī)參數(shù)，如心臟各腔室內(nèi)徑、室壁厚度和左心室射血分?jǐn)?shù)等，二尖瓣反流的定性、定量參數(shù)，并觀察二尖瓣瓣葉及其附屬結(jié)構(gòu)。收縮期任一時(shí)相中，二尖瓣瓣葉向左心房側(cè)移動(dòng)超過瓣環(huán)水平＞2 mm，即可診斷為二尖瓣脫垂，并記錄瓣膜脫垂類型和解剖結(jié)構(gòu)分區(qū)。

術(shù)中TEE檢查采用Philips iE Elite彩色超聲診斷儀，頻率為2～7 MHz的經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲探頭，在患者全麻氣管插管后，將經(jīng)食管超聲探頭插入食管至距門齒30～45 cm處，結(jié)合使用2D、RT 3D TEE技術(shù)，并應(yīng)用外科視野模式，觀測(cè)二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)，分析二尖瓣反流機(jī)制、反流口位置、程度，對(duì)二尖瓣脫垂小葉的分區(qū)定位，為擬定手術(shù)方案提供精準(zhǔn)信息。

MVP術(shù)畢、心臟復(fù)跳后再次行RT 3D TEE檢查，觀測(cè)二尖瓣瓣膜形態(tài)、起閉等情況，從而即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果。若反流過多或有收縮期前向運(yùn)動(dòng)（systolic anterior motion,SAM）可再行MVP或據(jù)情況改行人工二尖瓣置換術(shù)，以確保手術(shù)的成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以術(shù)中外科醫(yī)生探查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，97例患者共發(fā)現(xiàn)136處脫垂小葉，TTE發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂小葉的分區(qū)定位準(zhǔn)確96處，準(zhǔn)確率70.6%，RT 3D TEE發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂小葉的分區(qū)定位準(zhǔn)確133處，準(zhǔn)確率為97.8%，與TTE相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.815，P＜0.05）。

97例患者中92例1次MVP術(shù)成功，術(shù)后即刻RT 3D TEE顯示無反流或僅輕微反流；2例二尖瓣區(qū)存在中度反流，3例出現(xiàn)明顯的SAM，均改行人工二尖瓣置換術(shù)。

3 討論

近年來，心血管外科醫(yī)生在治療二尖瓣脫垂合并中度及以上反流時(shí)，在患者各方面情況允許的條件下，更傾向于選擇MVP。選擇MVP治療不僅不需要終身服用抗凝藥物，而且可以降低術(shù)后血栓栓塞及感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低二次手術(shù)的概率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前的超聲心動(dòng)圖檢查可以提示二尖瓣病變的病因以及定位反流的解剖分區(qū)，從而指導(dǎo)手術(shù)方案。

本研究表明，TTE診斷二尖瓣脫垂并分區(qū)的準(zhǔn)確率為70.6%，RT 3D TEE診斷二尖瓣脫垂并分區(qū)的準(zhǔn)確率為97.8%，與TTE相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Guo等[3]使用2D及3D TEE技術(shù)評(píng)估了48例經(jīng)MVP患者的二尖瓣瓣緣術(shù)前及術(shù)后的對(duì)合長度、對(duì)合指數(shù)以及對(duì)合面積，發(fā)現(xiàn)術(shù)后上述指標(biāo)顯著增加（P＜0.05），通過2D TEE測(cè)得的對(duì)合長度和對(duì)合指數(shù)效果較通過3D TEE測(cè)得的對(duì)合面積更好，而且操作更加簡便；并從另一個(gè)參數(shù)上比較了2D及3D TEE技術(shù)評(píng)估MVP術(shù)后即刻效果，表明2D TEE也有其優(yōu)勢(shì)，可以與3D TEE技術(shù)綜合使用，提高診斷效能。Mori等[4]使用2D TEE檢查了86例（其中3D TEE檢查了47例）行MVP的二尖瓣退行性脫垂患者，術(shù)前外科醫(yī)生均根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果制定手術(shù)方案。其中3例手術(shù)前只經(jīng)過2D TEE檢查的患者，由于成形環(huán)裂開而反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的二尖瓣反流，不得不再次手術(shù)，而經(jīng)過3D TEE檢查的患者均不存在此種情況。本研究納入的患者中不只有二尖瓣退行性脫垂，而且所有患者術(shù)前均行RT 3D TEE檢查，對(duì)二尖瓣脫垂機(jī)制及分區(qū)更加準(zhǔn)確，增加了MVP成功的概率。近年來，也有學(xué)者應(yīng)用RT 3D TEE技術(shù)評(píng)估二尖瓣病變的空間解剖、病理機(jī)制以及術(shù)后效果，均得到良好結(jié)果[5-6]。術(shù)中TEE因其距離二尖瓣相對(duì)較近，所得圖像更清晰，就可以更加直觀、準(zhǔn)確地觀察二尖瓣。RT 3D TEE在MVP前，可以從任意角度實(shí)時(shí)地、更加全方位地、直觀地觀察二尖瓣瓣膜、瓣下結(jié)構(gòu)以及瓣口面積等。而且，RT 3D TEE的“外科視野模式”可以從通過計(jì)算機(jī)后期處理來模擬術(shù)者的視角觀察瓣膜，使得對(duì)瓣膜形態(tài)學(xué)及反流的病生理評(píng)估更為精確，從而協(xié)助外科醫(yī)生制定更優(yōu)化的手術(shù)方案。

MVP術(shù)后外科醫(yī)生一般通過左心室注水試驗(yàn)檢驗(yàn)成形效果。注水試驗(yàn)可觀察反流部位，但對(duì)反流量的評(píng)估不夠準(zhǔn)確，而且此時(shí)心臟處于靜止?fàn)顟B(tài)，與生理狀態(tài)下的心臟有較大差異。本組97例患者中92例1次MVP成功，術(shù)后即刻RT 3D TEE顯示無反流或僅輕微反流。2例術(shù)后即刻探查顯示中度反流，3例出現(xiàn)明顯的SAM，均改行人工二尖瓣置換術(shù)。2例患者M(jìn)VP后RT 3D TEE顯示二尖瓣瓣葉仍對(duì)合不良，出現(xiàn)中度反流，可能是因?yàn)槎獍臧耆~由于病生理原因本身質(zhì)地較差，但還不能通過超聲心動(dòng)圖檢測(cè)出，從而導(dǎo)致成形效果不滿意。SAM產(chǎn)生的根本原因是殘余瓣膜組織相對(duì)二尖瓣瓣口面積過多，和重建后的瓣環(huán)匹配不良，致使左心室流出道梗阻。由于藥物治療無法去除SAM，并且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，故再行人工二尖瓣置換術(shù)。本組3例手術(shù)后出現(xiàn)SAM的患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯異常，術(shù)后回顧術(shù)前資料，發(fā)現(xiàn)其中1例有室間隔基底部局限性增厚，這可能是患者術(shù)后發(fā)生SAM征的影響因素之一。由于在注水實(shí)驗(yàn)中很難發(fā)現(xiàn)SAM，所以術(shù)后RT 3D TEE的即刻評(píng)估顯得尤為重要，通過對(duì)手術(shù)效果的即刻評(píng)估，可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的成功率。

綜上所述，RT 3D TEE對(duì)二尖瓣病變的術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)估提供了安全、簡便、可靠的方法。然而RT 3D TEE不僅存在TEE本身的局限性，如對(duì)盲區(qū)、肺動(dòng)脈等遠(yuǎn)場(chǎng)結(jié)構(gòu)顯示欠佳、在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下對(duì)瓣膜啟閉功能評(píng)估有誤差，還存在3D成像區(qū)域有限的不足，目前在實(shí)時(shí)顯示3D的同時(shí)顯示彩色血流圖像質(zhì)量及定量測(cè)量不能完全滿足臨床需求。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，RT 3D TEE技術(shù)會(huì)更加完善，從而發(fā)揮更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。