張 磊 婁吉昌 劉治淞 傅瑞陽

頑固性肱骨外上髁炎指經過多次封閉、保守治療6 個月以上仍未見好轉的肱骨外上髁炎[1-2]，亦稱難治性肱骨外上髁炎、反復性肱骨外上髁炎。此類肱骨外上髁炎多因正氣內虛，筋骨失養(yǎng)，外邪六淫內侵，導致肘部經筋痹阻、氣血凝滯。氣愈滯，血愈瘀，氣血津液運行不暢，血不榮筋，筋失所養(yǎng)，風寒痰濕瘀搏結，筋痹骨勞，最終形成虛實夾雜、正虛邪戀、痹痿兼夾、身心俱疲之頑疾。傅瑞陽，主任中醫(yī)師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，全國優(yōu)秀臨床人才，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學和江西中醫(yī)藥大學基地教授和研究生導師，浙江省中醫(yī)臨床人才骨干。傅老師擅長運用浙北傷科手法、針刀、針灸、中藥治療筋骨疑難雜病，尤其在治療頑固性肱骨外上髁炎方面學驗俱豐，療效顯著。本文就傅老師常治療肱骨外上髁炎思路及方法總結如下。

1 診斷精準 中西結合

傅老師提出頑固性肱骨外上髁炎“先痹后痿，因痹致痿”的發(fā)展階段，“肘痹”與“肘勞”是該病不同階段的病名。在患病初期宜名“肘痹”，以“標實”為主，病程一般進展迅速，失治、誤治易導致病情反復、頑固；在患病后期往往會發(fā)展為“肘勞”，這與臟腑經絡的失衡及“本虛”有關。因此，傅老師提出要結合疾病的不同階段，強調“有癥必有因，癥因要相關”，做到診斷精準，對癥對因治療；強調“筋骨并重，理筋為先”，做到“手摸心會，法從手出”。

國內外專家普遍認同高血糖、劇烈運動、過度肥胖、COL5A1 基因的BstUI和DpnII 變體等是肱骨外上髁炎的危險因素[3]，其發(fā)病機制主要與肱骨外上髁附著處的伸肌總腱出現(xiàn)退行性病變、局部細胞變性、血管化及膠原排列紊亂等密切相關[4-5]，臨床上主要采用體格檢查來診斷肱骨外上髁炎，例如肱骨外上髁的壓痛、伸肌腱牽拉試驗等[6]。傅老師提出，頑固性肱骨外上髁炎若病因明確，臨證要善于利用B 超、X線、MRI、CT 及血液檢查等現(xiàn)代醫(yī)學手段，從病位、病因、病癥、病理、病性等方面，做到精確診斷，對因治療。傅老師認為引起肱骨外上髁部位頑固性疼痛的原因多樣，如有肱骨外上髁環(huán)狀韌帶損傷、肱骨外上髁總肌腱鈣化、肱骨外上髁的前臂伸肌總腱附著點血管成纖維細胞退變及無菌性炎癥、橈骨小頭和肱骨小頭之間的滑膜邊緣肥厚、肘關節(jié)急性滑膜嵌頓、支配伸肌神經源性疼痛等等[7-9]，甚至存在2 個或2個以上的病因，臨床上強調結合患者的癥狀體征及醫(yī)師的手感、觸感，充分發(fā)揮針灸、推拿、超聲藥物透入、紅外線、筋膜槍、B 超引導下的微創(chuàng)治療（微針刀、小針刀、水針刀）或者肘關節(jié)鏡手術治療等手段的優(yōu)勢，注重中西醫(yī)結合，盡量減輕患者痛苦，以保守治療為主。

2 辨證分型 圓機活法

傅老師認為，頑固性肱骨外上髁炎本質為本虛標實。臨床上傅老師一般先辨虛實，再分兼夾，急則治其標，緩則治其本，根據發(fā)病率，從高到低依次分為氣虛血瘀、風寒濕痹、肝郁氣滯、風濕熱蘊等型，多用強筋經驗方（桑枝、細辛、羌活、獨活、狗脊、五加皮、川芎、赤芍、絡石藤、海風藤等）辨證加減，組方時善用對藥如羌活配獨活、狗脊配五加皮、川芎配白芍、絡石藤配海風藤，同時根據不同證型辨證加減，如氣虛血瘀證黃芪配赤芍，風寒濕痹證川牛膝配豨薟草，風熱濕蘊證臭梧桐配薏苡仁，肝郁氣滯證柴胡配枳殼等。

3 旋后牽伸 守正創(chuàng)新

旋后牽伸法是傅師根據浙北傷科手法之“道法自然、陰陽互易、動靜相間、剛柔相濟、筋骨并重、練治皆備”的二十四字原則[10]，并結合自身多年的臨床經驗和理論而首創(chuàng)，在治療肱骨外上髁炎方面臨床功效顯著，并作為中醫(yī)藥適宜技術在浙北地區(qū)推廣，獲得浙江中醫(yī)藥科技進步二等獎。該手法糅合西方的關節(jié)松動術與中醫(yī)傳統(tǒng)指針、束悗、整骨及太極推手，巧妙地將單一而分散的手法有機連貫成一套復式推拿手法[11]。傅老師認為，該手法牽張剝離肘外側伸肌時，不僅破壞肌筋膜的扳機點和軟組織張力帶，還通過刺激脊髓反射弧，改變或破壞了脊髓中樞的運動和感覺支配區(qū)，從外周和中樞兩個方面起到放松張力帶和止痛的目的[12]。該手法直中頑固性肱骨外上髁炎病機，融合主、被動鍛煉，符合中醫(yī)“傳承精華，守正創(chuàng)新”的理念。

4 康復鍛煉 動靜結合

傅老師主張“練治兼?zhèn)?，防治并重，防重于治”的十二字原則，強調“治未病”理念，治療的同時指導患者進行康復鍛煉，達到練治兼?zhèn)涞男Ч＞唧w方法即指導患者運用健側中指易醫(yī)者拇指，進行主動的牽張鍛煉，同時要循序漸進地進行患側肢體的肌力鍛煉，每日重復數(shù)次[8]。這種獨創(chuàng)的鍛煉方法可保持肌肉的松弛和有氧狀態(tài)，是“未病先防，已病防變，病后防復”的關鍵。

5 調神止痛 調氣養(yǎng)神 調身固本

傅老師在治療頑固性肱骨外上髁炎的過程中，主張“調神止痛，調氣養(yǎng)神，調身固本”，要身心同調，這也符合中醫(yī)的整體觀念，法以“以知為數(shù)，以痛為輸”，指針按壓肱骨外上髁之痛點，可同時刺激人體的愉悅和疼痛回路，疼痛-按-喜，亦有治神之意?！胺泊讨?，必先治神”，“治神”不僅包括治“治療時之神”還包括治“治療后之神”。

6 醫(yī)案舉隅

患者，女性，54 歲，2018 年12 月8 日初診。主訴：左肘外側疼痛5 個月，加重1 周。現(xiàn)病史：患者5個月前工作勞累后出現(xiàn)左肘外側疼痛，以酸脹痛為主，勞累后加重，休息后緩解，期間曾在浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州市中醫(yī)院骨科行局部封閉治療2 次，癥狀反復。刻下癥見：患者左側肘部酸脹疼痛再發(fā)，時有刺痛向前臂發(fā)散，用力握拳及前臂旋轉、提拿重物時癥狀加重，乏力，氣短，疼痛遇寒加重，得溫痛減，肘關節(jié)旋轉及屈伸活動受限。查體：肱骨外上髁伸肌群附著處壓痛，稍腫，腕背伸抗阻力試驗陽性，Mill 征陽性，前臂肌力3 級，舌體胖大，邊有齒痕，舌質淡苔薄白，舌下絡脈紫暗，脈弦細。左肘關節(jié)正側位X 片示：無明顯異常。西醫(yī)診斷：左側頑固性肱骨外上髁炎；中醫(yī)診斷：肘痹；辨證：寒濕痹阻，氣虛血瘀。治療原則：溫陽化濕，兼補氣活血。方用自擬強筋經驗方加減：獨活15g，細辛6g，川芎10g，黃芪15g，白術10g，羌活9g，桑枝12g，狗脊15g，五加皮、人參各10g，絡石藤、海風藤各20g，川牛膝、豨薟草各10g，炙甘草6g。上方10 劑，每天1 劑，水煎200mL，于飯后30min 早晚溫服。針灸治療：取阿是穴傍刺溫針灸，患側溫溜、偏歷、合谷針刺平補平瀉，留針30min，隔日1 次。推拿治療：使用旋后牽伸手法治療，患者取坐位或仰臥位，術者位于患者左前方，右手托拿患者左肘，拇指置于患者左肱骨外上髁部伸肌總腱附著處后下緣（痛點遠端），余4 指放于患肘內側；左手持患者左腕部，左拇指按住橈骨莖突背面，余4 指放于患者前臂掌面。旋前屈肘90°，沿逆時針方向（即與引起肱骨外上髁部疼痛相反的方向）后旋前臂，在患肘即將伸直時用右手托患者左肘向前，同時拇指向前發(fā)力彈撥伸肌總腱，左手向前外側牽拉患者左前臂，并將其固定在旋后外展過伸位保持60～90s，然后在外展伸直位至旋后屈肘位屈伸數(shù)次[11]。隔日1 次，手法治療的重點主要在肱骨外上髁的壓痛點；治療結束后指導患者以健側中指向前發(fā)力彈撥患側痛點（肱骨外上髁部伸肌總腱附著處后下緣）處；同時自主進行牽張康復鍛煉，并囑患者暢情志、避風寒、免勞累。2018 年12 月24 日二診?；颊咴V左側肘關節(jié)外側疼痛較前明顯好轉，屈伸及旋轉活動輕度受限。中藥守上方。針灸治療：阿是穴與患側溫溜、偏歷穴輪流溫針灸，合谷與三間交替針刺，隔日1次。推拿治療：繼續(xù)配合旋后牽伸手法，隔日1 次，手法治療的重點可偏向前臂伸肌肌群的起止點及肌腹。治療結束后，囑托患者在自主牽張康復訓練的基礎上適度增加患肢肌力訓練，并囑患者暢情志、避風寒、免勞累。2019 年1 月4 日三診?；颊咧髟V已痊愈，不影響日常生活。隨訪6 個月未復發(fā)。

按語：該病屬于中醫(yī)“肘痹”“肘勞”范疇，以肝腎虧虛、氣血不足為本，風寒濕痹外襲為標，治宜溫陽化濕，兼補氣活血。傅老師自擬強筋經驗方加減，本方由獨活寄生湯化裁而來，以獨活為君，可搜筋骨間風寒濕痹之邪以外出；重用細辛以增溫陽散寒之力，合川芎入里搜風活血止痛，共為臣藥；桑枝代秦艽以舒肘筋，羌活代防風止肘痛，二者皆可助獨活專祛上肢風寒濕痹，亦為臣藥，上五味配伍著重祛邪；五加皮合狗脊代桑寄生以溫補肝腎之陽，海風藤、絡石藤、豨薟草由川牛膝引經以祛筋骨風濕頑痹，六藥配伍既可針對肝腎不足、筋骨痿軟之病機，又可祛風寒濕痹以治病因，為佐藥；黃芪、人參補氣，白術健脾養(yǎng)胃固后天之本，亦同為佐藥；甘草調和藥性兼有使藥之用。全方經名方化裁后溫陽化濕之力更宏，祛上肢風寒濕痹之效更專，同時兼顧補后天之脾土，暗合“壯水之主以消陰翳”及“治痿獨取陽明”之醫(yī)理。同時發(fā)揮旋后牽伸手法“松通以治痛”及針灸“溫通以止痛”，治療后指導康復鍛煉及調和情志，做到“練治兼?zhèn)洹薄吧硇耐{”，故治療后患側肘關節(jié)疼痛伴活動受限大為改善，但因患者工作強度持續(xù)不減，故治療停止后復發(fā)，仍需繼續(xù)配合治療。二診時患者左側肘關節(jié)外側疼痛較前明顯好轉，但屈伸及旋轉活動仍然輕度受限。中藥繼續(xù)守原方，旋后牽伸手法不完全局限于肱骨外上髁痛點，兼顧前臂的伸肌肌群的肌腹及起止點；溫針灸的穴位不局限阿是穴，同時兼顧陽明經絡穴偏歷及郗穴溫溜，康復鍛煉也不局限于前臂伸肌肌群，逐步指導患者做前臂屈肌和伸肌肌群的康復鍛煉，治療與康復更加側重于整體，故臨床上?？扇〉幂^好療效。