付 冉， 王小楠， 丁琮洋， 孟 璐， 董占軍

1. 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017 2. 河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050000

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入一個新時代。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗與群體治療不同的是，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基于患者的個體或環(huán)境差異，以基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等檢測手段為技術(shù)基礎(chǔ)，對生物標(biāo)志物進(jìn)行分析鑒定，從而找出疾病發(fā)生的原因及治療靶點(diǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)防、診斷和治療[1]。而精準(zhǔn)用藥，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中處于核心位置。2016年，劉昌孝院士在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的基礎(chǔ)上提出“精準(zhǔn)藥學(xué)”的概念，即在“精準(zhǔn)診斷”的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)用藥”，從而達(dá)到個體化精準(zhǔn)治療的目的[2]。

膜性腎病是成人腎病綜合征中最常見的一種病理類型，其中約有75%為特發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病是一種以上皮下免疫沉積為特征的抗體介導(dǎo)的自身免疫性腎小球疾病，病程長，易發(fā)生急性腎損傷，可發(fā)展為慢性腎臟病，甚至導(dǎo)致死亡[3]。根據(jù)《中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識》[4]，特發(fā)性膜性腎病初始治療方案可選用激素聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素、他克莫司等鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)。

1 精準(zhǔn)藥學(xué)對特發(fā)性膜性腎病治療的意義

有研究[5]表明，近年來我國膜性腎病的發(fā)病率迅速增長，已成為僅次于IgA腎病的慢性腎小球疾病。不僅如此，膜性腎病合并其他代謝性疾病的比例也逐漸升高，膜性腎病也是導(dǎo)致心血管疾病的一類獨(dú)立危險因素[6]。因此，膜性腎病的合理治療應(yīng)得到足夠重視。特發(fā)性膜性腎病在腎病綜合征中屬于對單用激素不敏感的一種病理類型，常采用激素聯(lián)合免疫抑制劑作為其治療方案，而通常的免疫抑制劑治療窗窄，肝、腎毒性較大，并且存在明顯的個體差異，停藥后易復(fù)發(fā)。為更好地將血藥濃度控制在一個合理有效的范圍內(nèi)、減少不良反應(yīng)的發(fā)生、提高藥物療效，常需借助治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring, TDM)、藥物基因組學(xué)(pharmcogenomics, PG)、群體藥動學(xué)(population pharmacokinetics, PPK)等技術(shù)手段來輔助制訂治療方案，實(shí)現(xiàn)針對每例患者個體的精準(zhǔn)用藥[7]。

2 基于精準(zhǔn)藥學(xué)治療特發(fā)性膜性腎病的技術(shù)手段

2.1 TDM TDM是近些年新興的臨床藥學(xué)的分支學(xué)科，其主要利用一些現(xiàn)代的高靈敏分析技術(shù)來測定患者血液或其他體液中的藥物濃度，并結(jié)合臨床有效的治療濃度范圍來不斷調(diào)整給藥劑量以及給藥間隔，從而實(shí)現(xiàn)每例患者的個體化用藥。對于一些治療窗窄的藥物，TDM可實(shí)現(xiàn)藥物的毒性最小化以及療效最大化[8]。

膜性腎病的主要治療藥物他克莫司與環(huán)孢素均屬于CNI，可通過抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫而產(chǎn)生免疫抑制的作用，廣泛應(yīng)用于特發(fā)性膜性腎病的治療中。但是CNI類藥物對腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胰腺等都有嚴(yán)重毒性，并且治療窗窄、生物利用度低、個體內(nèi)及個體間差異較大。因此，需通過TDM來進(jìn)行給藥劑量的調(diào)整。他克莫司的血藥濃度-時間曲線下面積與藥物的谷濃度(C0)相關(guān)，因此他克莫司的取樣時間常選擇C0[7]。關(guān)于其目標(biāo)濃度范圍，通常將C0控制在4～8 ng/mL或5～10 ng/mL時療效較佳[9-11]。而與他克莫司不同的是，環(huán)孢素的C0并不能很好地反映環(huán)孢素在體內(nèi)的暴露量以及藥物療效；給藥后2 h的血藥濃度(C2)與血藥濃度-時間曲線下面積的相關(guān)性高于C0，但僅以C2作為監(jiān)測指標(biāo)易導(dǎo)致劑量過低，若能同時監(jiān)測C0和C2，可以更好地反映環(huán)孢素在體內(nèi)的藥動學(xué)過程[7,12]。2012版的KIDGO指南[13]中關(guān)于特發(fā)性膜性腎病的治療部分表明，當(dāng)采取環(huán)孢素的給藥方案時，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測環(huán)孢素的血藥濃度，當(dāng)血藥濃度在125～175 ng/mL(C0)或400～600 ng/mL(C2)時被視為無毒。

對他克莫司、環(huán)孢素等藥物進(jìn)行TDM，可通過患者體內(nèi)藥物的血藥濃度來推測藥物的療效及安全性，進(jìn)而降低藥物不良反應(yīng)，提高治療效果，同時減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，為確定患者個體化治療方案提供依據(jù)。但TDM存在一定滯后性。對CNI類藥物進(jìn)行監(jiān)測是為了尋求合適的給藥劑量，以達(dá)到最佳的療效，所以需在多劑量給藥到達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度后采血，而CNI類藥物到達(dá)穩(wěn)態(tài)的時間通常在5 d左右，且需反復(fù)多次調(diào)整才能達(dá)到理想的目標(biāo)濃度范圍，所以單純依靠TDM調(diào)整給藥劑量需要時間較長，患者病情不易得到控制，因此如何確定適宜的初始給藥劑量尤為重要[14]。

2.2 PG PG是從基因?qū)用鎭硌芯克幬镄?yīng)的個體差異，根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)、代謝酶以及轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性來評價藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)過程，以患者的基因型為基礎(chǔ)，協(xié)助進(jìn)行給藥方案的制訂[15]。與血藥濃度監(jiān)測相比，PG的應(yīng)用可更好地確定初始給藥劑量。

環(huán)孢素與他克莫司在體內(nèi)的藥動學(xué)過程相似，且都是CYP3A酶和P-gp的底物，CYP3A酶以CYP3A4和CYP3A5為主參與兩者的代謝。目前，臨床上關(guān)于環(huán)孢素及他克莫司的基因檢測主要集中于CYP3A5基因型。CYP3A5基因型在人群中突變頻率較高，其中CYP3A5*3的突變可使CYP3A5酶表達(dá)下調(diào)，藥物在肝臟的代謝減慢，半衰期延長。CYP3A5*3/*3基因型患者藥物代謝速率明顯低于CYP3A5*1/*3及CYP3A5*1/*1患者，當(dāng)服用同等劑量的藥物時，CYP3A5*3/*3基因型患者的血藥濃度明顯偏高。有文獻(xiàn)[16]表明，與CYP3A5*1/*1或CYP3A5*1/*3攜帶者相比，攜帶CYP3A5*3/*3基因型的患者要適當(dāng)下調(diào)環(huán)孢素及他克莫司的初始給藥劑量，才能將其血藥濃度控制在合理的范圍內(nèi)。因此，在給藥前可對患者進(jìn)行CYP3A5基因檢測，有雜合突變CYP3A5*1/*3及CYP3A5*1/*1基因型的患者由于代謝酶的表達(dá)降低，應(yīng)適當(dāng)降低給藥劑量。除此之外，CYP3A4及多耐藥基因1(MDR1)基因型對環(huán)孢素及他克莫司血藥濃度的影響也得到了重視。CYP3A4*1B的基因多態(tài)性可影響患者對CNI類藥物的劑量需求和C0/劑量比，與CYP3A4*1/*1基因型的患者相比，攜帶CYP3A4*1B的患者可能需要更高初始劑量的他克莫司及環(huán)孢素[17-18]。MDR1 C3435T CC也影響CNI類藥物的使用，與TT攜帶者相比，攜帶CC基因型的患者需要更高劑量的環(huán)孢素才能達(dá)到目標(biāo)水平[16]。劉璐等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)，MDR1 C3435T基因多態(tài)性與他克莫司的血藥濃度存在相關(guān)性，TT基因型患者的血藥濃度高于CT、CC基因型患者。

基因組學(xué)除可用于代謝酶及轉(zhuǎn)運(yùn)體基因型的鑒定外，還可用于糖皮質(zhì)激素耐藥患者的篩選。雖糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CNI類藥物的治療方案對大部分患者有較好的臨床治療效果，但仍有一小部分患者對糖皮質(zhì)激素存在一定耐藥性。而糖皮質(zhì)激素的耐藥主要由基因突變引起，外周血T細(xì)胞c-Jun、c-Fos、糖皮質(zhì)激素受體基因(NR3C1)、巨噬細(xì)胞遷移抑制因子(MIF)等多種基因均可能參與了糖皮質(zhì)激素耐藥的發(fā)生[20-22]。對耐藥基因進(jìn)行篩選有助于更好地探索激素耐藥的機(jī)制，并有助于制訂耐藥患者的更佳治療方案。

PG的應(yīng)用使醫(yī)師可從基因角度推測藥物在患者體內(nèi)的藥動學(xué)過程，根據(jù)患者的基因型更好地確定患者的初始給藥劑量。對于慢代謝型患者可適當(dāng)降低給藥量，不僅能降低他克莫司、環(huán)孢素血藥濃度過高帶來的不良反應(yīng)，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對于快代謝型的患者，可通過給藥量的增加使藥物盡快達(dá)到合理有效的治療濃度。

2.3 PPK PPK是一種將藥動學(xué)與數(shù)學(xué)統(tǒng)計學(xué)相結(jié)合的科學(xué)，通過對特定疾病患者的病理、生理狀況及合并用藥等情況進(jìn)行綜合考量，探究同一藥物在不同患者體內(nèi)的藥動學(xué)過程。區(qū)別于傳統(tǒng)藥動學(xué)，PPK不僅可減少采血次數(shù)，還可納入不同患者的變異情況。通?；颊叩哪挲g、性別、體質(zhì)量、體表面積、肝功能、腎功能、用藥史及合并用藥等因素被稱為該患者的固定效應(yīng)，而將個體間或個體自身的變異稱為隨機(jī)效應(yīng)，與之相對應(yīng)的模型分別為固定效應(yīng)模型和統(tǒng)計學(xué)模型。將兩種效應(yīng)相結(jié)合得到的非線性混合效應(yīng)模型(nonlinear mixed effects modle method, NONMEM)[23]軟件是PPK的常用檢測工具，而以上可能會影響藥物在體內(nèi)藥動學(xué)的諸多因素為協(xié)變量。通過搜集真實(shí)世界中某種特定疾病一定數(shù)量患者的藥動學(xué)及患者病生理信息等各種參數(shù)，可建立針對某種疾病的PPK模型。臨床藥師可根據(jù)患者具體的年齡、性別、體質(zhì)量、合并用藥、合并疾病以及病理生理狀態(tài)等，結(jié)合PPK模型，預(yù)測患者服用某種藥物的藥動學(xué)參數(shù)，并通過PPK模型分析出對藥物在體內(nèi)藥動學(xué)有影響的協(xié)變量，從而進(jìn)行精準(zhǔn)化個體給藥方案的制訂。

由于CNI類藥物治療窗較窄，藥物劑量和血藥濃度之間相關(guān)性較差，因此對CNI類藥物的PPK研究必不可少。Wang等[24]采用非線性混合效應(yīng)模型法，通過分析中國65例小兒難治性腎病綜合征患者的他克莫司TDM數(shù)據(jù)，建立了他克莫司在小兒難治性腎病綜合征中的PPK模型，得到了他克莫司的PPK方程。此模型采用一階消除的單室模型描述吸收相，所有他克莫司濃度均為C0，并在不同協(xié)變量的基礎(chǔ)上測試了不同的參數(shù)。最終模型的表觀清除率(CL/F)和表觀分布容積(V/F)分別為5.46 L/h和57.1 L，其中年齡、半胱氨酸蛋白酶抑制劑-C(CYSC)和他克莫司每日劑量(TAMT)是對CL/F有顯著影響。之后Chen等[25]對Wang的模型進(jìn)行優(yōu)化，結(jié)合PPK和PG建立模型，最終發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量、CYP3A5多態(tài)性以及與五酯膠囊的聯(lián)合用藥是影響他克莫司清除的重要協(xié)變量，在此基礎(chǔ)上優(yōu)化了他克莫司在難治性腎病綜合征患兒的初始給藥方案。Liu等[26]也通過采用一階吸收和線性消除的單室PK模型，使用NONMEM軟件，建立并驗證了中國腎病綜合征患者環(huán)孢素A的PPK。

PPK能驗證多種因素對藥動學(xué)的影響，將不同協(xié)變量的影響從群體水平深入到個體水平，并對這種影響進(jìn)行定量研究，從而預(yù)測個體的藥動學(xué)和藥效學(xué)行為特征，并有助于確定最佳給藥劑量。然而，目前的PPK模型多集中于腎病綜合征，僅針對膜性腎病的PPK模型較為缺乏，臨床醫(yī)師或藥師可收集更多關(guān)于膜性腎病的樣本，建立關(guān)于膜性腎病的PPK模型，并應(yīng)用于臨床精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)中。

3 精準(zhǔn)靶向給藥

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CNI類藥物是特發(fā)性膜性腎病的較佳治療方案。然而，有小部分患者對糖皮質(zhì)激素耐藥或?qū)に芈?lián)合CNI類藥物不敏感，雖可更換其他免疫抑制劑進(jìn)行治療，但免疫抑制劑較強(qiáng)的不良反應(yīng)常限制其應(yīng)用。而近年來有越來越多的研究證明了抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體在特發(fā)性膜性腎病診斷、治療以及預(yù)后方面的重要作用。Tian等[27]發(fā)現(xiàn)212例經(jīng)活檢證實(shí)為特發(fā)性膜性腎病的患者中，72.2%的患者抗PLA2R抗體陽性?？筆LA2R相關(guān)自身抗體的發(fā)現(xiàn)提示B細(xì)胞的靶向制劑有望應(yīng)用于特發(fā)性膜性腎病的治療。

CD20是一種只存在于成熟B細(xì)胞上的抗原，而利妥昔單抗是一種抗CD20單克隆抗體，可消除成熟淋巴瘤細(xì)胞和前體B細(xì)胞，進(jìn)而減少自身抗體的產(chǎn)生[28]。近期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布了一項關(guān)于利妥昔單抗和環(huán)孢素治療特發(fā)性膜性腎病的隨機(jī)對照研究。該研究表明，在療效方面利妥昔單抗并不劣于環(huán)孢素，且利妥昔單抗維持緩解的效果更優(yōu)，在抗PLA2R抗體陽性的緩解期患者中，利妥昔單抗組抗PLA2R的自身抗體下降更快，且幅度和持續(xù)時間都大于環(huán)孢素組；而且，利妥昔單抗的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低于環(huán)孢素[29]。

血清抗PLA2R抗體與特發(fā)性膜性腎病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，監(jiān)測患者的血清抗PLA2R抗體水平可推測患者的疾病進(jìn)展?fàn)顩r及預(yù)后情況。與傳統(tǒng)免疫抑制劑相比，利妥昔單抗對肝、腎、生殖系統(tǒng)等的影響均較小，疾病緩解率也不亞于傳統(tǒng)的免疫抑制劑。雖然其最佳劑量和給藥頻率尚存在爭議，但其在特發(fā)性膜性腎病治療中的優(yōu)勢已逐漸顯現(xiàn)。對于免疫抑制劑療效不佳、糖皮質(zhì)激素不敏感或耐藥及抗PLA2R抗體陽性的患者，利妥昔單抗不失為一種較好的選擇。

4 小結(jié)與展望

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢，而精準(zhǔn)藥學(xué)則是推動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要動力，在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)用藥的今天，摒棄“千人一藥”，實(shí)現(xiàn)個體化用藥，是研究人員努力的方向。免疫抑制劑是治療特發(fā)性膜性腎病的一線用藥，因其治療窗窄、不良反應(yīng)較大，藥師須借助TDM、基因檢測及PPK等技術(shù)手段，參與臨床給藥方案的制訂，根據(jù)患者的基因型、血藥濃度、病理生理狀態(tài)以及合并用藥等情況，對患者的給藥方案不斷調(diào)整。臨床藥師還需要不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身專業(yè)技能，努力探索新的藥學(xué)服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)患者的精準(zhǔn)個體化用藥。