吳蓓嬌 蔣學祿

子宮黏膜下肌瘤占子宮肌瘤發(fā)病率的10%～15%，確切的病因尚不明確，可能與遺傳易感性、內分泌水平和干細胞功能失調有關[1]。根據2011 年國際婦產科聯盟（FIGO）中肌瘤的分類標準將子宮黏膜下肌瘤分為三種類型：0 型為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型為無蒂，向肌層擴展＜50%；Ⅱ型為無蒂，向肌層擴展＞50%[2]。黏膜下肌瘤最常見的癥狀為經量增多、經期延長，若伴有壞死感染時可有大量膿性白帶[1]。因其凸向宮腔，增加內膜的面積，影響子宮內膜容受性，還可導致不孕、流產等[3]。手術治療能夠快速緩解由肌瘤產生的臨床癥狀，是治療子宮黏膜下肌瘤的主要選擇。需要手術干預的指征包括：異常子宮出血或月經過多導致嚴重貧血，藥物治療無效；合并不孕、懷疑惡變等。近年來，隨著醫(yī)療技術的改進和手術者技術水平的提高，對于黏膜下肌瘤的手術治療逐漸由開腹發(fā)展為以宮腔鏡或腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術。本文就目前子宮黏膜下肌瘤手術治療進展綜述如下。

1 宮腔鏡手術

自1976 年Neuwirth 及Amin 開始首次施行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術[4]，目前宮腔鏡手術已廣泛應用于子宮黏膜下肌瘤。值得指出的是，隨著手術者技術的提高，有報道B 超聯合宮腔鏡手術可一次切除平均大約為4.3cm 的Ⅰ～Ⅱ型肌瘤[5]；超過5cm 的Ⅱ型肌瘤也可通過宮腔鏡手術切除[6]。宮腔鏡手術對以下情況不適用：（1）急性生殖道感染期；（2）宮頸瘢痕嚴重，致使宮頸擴張困難者；（3）患有嚴重的內科疾病，如心、肝、腎功能障礙，不能耐受手術者[7]。

1.1 宮腔鏡下子宮肌瘤電切術 目前宮腔鏡下子宮肌瘤電切術已成為子宮黏膜下肌瘤的首選治療方法[3]，因通過人體自然通道，具有無需開腹、體表無創(chuàng)傷、預后好等優(yōu)點[8]。同時，在2017 年最新的美國生殖醫(yī)學會所發(fā)布的指南中也明確指出[9]：黏膜下肌瘤剔除術可以顯著改善患者臨床妊娠率。需要強調的是，由于宮腔鏡手術視野狹小，再加上肌瘤充塞、電切環(huán)的回旋受限等因素影響，術時B 超和（或）腹腔鏡監(jiān)護十分重要[10]。此外，在手術前先用藥物對肌瘤進行預處理可縮小肌瘤體積，減少術中出血，常用藥物有GnRH-a 米非司酮等[11]。國外有研究顯示，黏膜下肌瘤宮腔鏡術前使用GnRH-a 類似物治療可有效縮短手術時間、減少液體吸收以及降低手術難度[12]。同時，術前須充分做好宮頸準備，如陰道放置米索前列醇于陰道后穹窿處軟化宮頸、使用宮頸擴張棒擴張宮頸等，以確保術中操作器械的順利進入。隨著醫(yī)學技術的日益發(fā)展，子宮動脈栓塞術[13]、MR 引導下聚焦超聲[14]等在子宮黏膜下大肌瘤的治療廣泛應用，同時聯合宮腔鏡電切術清除病灶，可以得到顯著的臨床效果。

但是，宮腔鏡手術具有一定的局限性：在手術時間過長或是膨宮液壓力過大時，術中易發(fā)生液體超負荷；還有子宮穿孔、空氣和氣體栓塞、出血等手術潛在并發(fā)癥[15]。同時，在治療較大的黏膜下肌瘤時有二次或多次手術的風險。國外的一項大樣本（1244例）回顧性隊列研究顯示，100%的0 型肌瘤、88.59%的Ⅰ型肌瘤、82.55%的Ⅱ型肌瘤可經宮腔鏡手術一期完成，而＞3.0cm 的Ⅱ型肌瘤，二次或多次手術的風險依舊很高[16]。此外，宮腔鏡電切術的電熱作用所導致的內膜損傷是術后宮腔粘連的重要因素[17]，宮腔鏡手術后再粘連率仍然很高[18]。

1.2 宮腔鏡冷刀手術 為了規(guī)避能量器械帶來的副作用，加強對正常子宮內膜的保護，降低宮腔鏡手術術后宮腔粘連率及其他并發(fā)癥[19]，在原有宮腔鏡的操作器械上做了改進、發(fā)明了新的器械，冷刀宮腔鏡手術應運而生。因其沒有傳統(tǒng)宮腔鏡電切術的電熱作用，目前此法可優(yōu)先考慮使用于有生育要求的育齡期婦女。目前，主要有單純冷刀器械系統(tǒng)（Manual Cold-knife System）和動力切割冷刀器械系統(tǒng)（Motive Cold-knife System）兩大類。Shazly 等[20]Meta 分析結果提示，宮腔鏡刨削手術時間與電切手術相比顯著縮短，并且操作器械插入宮腔次數有所減少，另外，有研究顯示，Myosure 宮腔鏡組織切除系統(tǒng)在具有豐富宮腔鏡手術操作經驗的臨床醫(yī)師中治療無性生活女性黏膜下肌瘤時安全有效，有較大優(yōu)勢[21]。但宮腔鏡刨削系統(tǒng)費用相對較高，術前應告知患者相關問題。

2 經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術

如果子宮黏膜下肌瘤僅是單一的、脫入子宮頸管或陰道內，經陰道切除即可。經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術歷史長遠并且一直沿用發(fā)展至今。除了傳統(tǒng)的鉗切、扭轉、皮套結扎等方法外，最新臨床研究有使用推壓旋轉法，能縮短手術時間,減少術中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。國外多項研究證實了經陰道子宮肌瘤切除的可行性[23-24]。Al-Shukri 等[25]報道，預測經陰道肌瘤切除成功的因素包括肌瘤大小、以及陰道松弛的作用，由此可允許去血管、脫離和摘除肌瘤。術前需充分掌握患者病情，嚴格選擇適應癥，必要時做好中轉開腹的準備[26]；在手術過程中，術前排除子宮內膜癌、宮頸癌及癌前病變后，通過婦科檢查及陰道B 超認真查清肌瘤、瘤蒂的位置；為預防術中出血量多，縫扎打結時要緊、要牢固，否則容易引起尾線端滑脫而出血等。

3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術

當預計黏膜下肌瘤通過宮腔鏡切除手術風險較大時，可以采用腹腔鏡。相比于宮腔鏡來說，腹腔鏡可用于位置較深、體積較大或多發(fā)的黏膜下肌瘤[27]，在切除較大Ⅱ型黏膜下肌瘤的一次性手術成功率較高[28]。一項回顧性隊列研究顯示，腹腔鏡手術在治療較大或Ⅱ型黏膜下肌瘤方面具有優(yōu)勢，也可一定程度上避免宮腔鏡手術切除不完全、子宮穿孔、子宮內膜大面積損傷等風險[29]。同樣的，一項回顧性隊列研究結果也認為，腹腔鏡和宮腔鏡這兩種技術對于Ⅱ型黏膜下肌瘤都是可行的，腹腔鏡手術在直徑大于4cm 的Ⅱ型黏膜下肌瘤中具有較高的優(yōu)勢[30]。

但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，與開腹手術相比操作難度大、缺乏手感，對手術醫(yī)師本身的腹腔鏡下縫合技術要求較高；且相對于宮腔鏡，腹腔鏡術后的卵巢功能恢復也較緩慢[31]。如果選擇腹腔鏡手術行子宮肌瘤剔除或子宮次全切除，需要使用粉碎器取出切除的瘤體，術前應盡可能排除子宮肉瘤或合并子宮內膜癌，并向患者及家屬說明風險[26]。

4 子宮切除術

對于生長迅速疑有惡變的、較大或多發(fā)性的、年齡偏大且無生育要求的黏膜下子宮肌瘤患者可進行子宮切除術。近年來隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展,通過腹腔鏡、經陰道途徑的子宮切除術越來越被患者接受[32]。腹腔鏡下子宮切除術能清楚觀察病灶及病灶周圍組織和器官，微創(chuàng)、術后恢復快。但對手術操作者有較高要求，需要具備一定的經驗積累和熟練的腹腔鏡操作技術。經陰道全子宮切除術后腹部無瘢痕、對腹腔臟器損傷小、術后并發(fā)癥少、醫(yī)療花費低、可同時進行盆底修復手術等[26]。但手術操作空間有限，增加了手術過程中處理附件的難度。

綜上所述，可見到或能觸及蒂部的0 型黏膜下肌瘤可行經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術；不能觸及或無法見到蒂部的0 型黏膜下肌瘤，或Ⅰ、Ⅱ型直徑偏小的黏膜下肌瘤可行宮腔鏡手術；Ⅱ型直徑較大、多發(fā)的黏膜下肌瘤可行腹腔鏡手術；具生育要求的育齡期婦女可優(yōu)先考慮使用冷刀宮腔鏡；無生育要求、年齡偏大，或疑有惡變的患者可行子宮切除術。婦科醫(yī)師需根據患者病情和生育要求、醫(yī)療單位自身條件、并結合術者經驗等來選擇合適的手術方式。