馬亞楠，郭嘉，胡嘉晉，劉洋，聞德亮

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，沈陽 110122；2.附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，沈陽 110001；3.健康科學(xué)研究院，遼寧省肥胖與糖脂代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽 110122）

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人類的生活方式和生存環(huán)境發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，慢性病逐漸成為人類健康的主要威脅，總體呈現(xiàn)出發(fā)病率、致殘率、病死率高，而知曉率、控制率、治療率低的現(xiàn)象［1-2］。隨著人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求及健康需求的不斷增長，既往以疾病為中心的診治醫(yī)療模式已不能有效解決醫(yī)療衛(wèi)生需求和有限醫(yī)療資源的供需矛盾。因此，以個(gè)體及群體健康為中心的慢性病管理模式的探討日益成為研究的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，本文將對國外慢性病管理模式研究進(jìn)展及其啟示進(jìn)行綜述。

1 慢性病管理的概念及意義

慢性病管理的要義是將健康管理的中心思想運(yùn)用到慢性病的預(yù)防和控制中。其內(nèi)容是由醫(yī)護(hù)人員向患者提供全方位、不間斷、主動(dòng)監(jiān)測的疾病管理方式，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩病程、預(yù)防并發(fā)癥、降低病殘率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的，是一種綜合、連續(xù)的保健體系［3-4］。它以人群為基礎(chǔ)中心，以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為出發(fā)點(diǎn)，在一級預(yù)防處加大管理力度，以消除危險(xiǎn)因素。同時(shí)，重視臨床治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及并發(fā)癥的預(yù)防和治療［5］，針對慢性病患者的健康條件提供全方位、個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。慢性病管理的重要意義在于其從三級預(yù)防的各級入手，在誘因?qū)用嫣岣呔用竦慕】狄庾R(shí)，使居民遠(yuǎn)離致病因素；在預(yù)臨床階段加強(qiáng)監(jiān)測和監(jiān)管，避免疾病的進(jìn)展；臨床階段則調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)、家屬以及患者自身的參與，集治療、監(jiān)護(hù)、自我管理于一體，增強(qiáng)預(yù)后效果。

2 國外慢性病管理模式研究進(jìn)展

目前，國外已針對各國自身需求完成設(shè)計(jì)并實(shí)施多種慢性病管理模式。包括慢性病照護(hù)模型（chronic care model，CCM）、慢性病自我管理計(jì)劃（chronic disease self-management program，CDSMP）模型、慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）和國民慢性病戰(zhàn)略（national chronic disease strategy，NCDS）等［6-7］。

美國是最早開展慢性病管理模式研究的國家之一。二十世紀(jì)七十年代，美國提出并實(shí)施CCM。該模型的籌資模式以國家撥款、商業(yè)保險(xiǎn)和自費(fèi)3部分組成。衛(wèi)生人員包括家庭醫(yī)生和護(hù)士等，貫徹家庭醫(yī)生初診的分級診療制度，但分級診療制度相對寬松，家庭醫(yī)生主要在保險(xiǎn)項(xiàng)目中享有資金運(yùn)轉(zhuǎn)的權(quán)利。在全科醫(yī)生培養(yǎng)上，醫(yī)生在取得醫(yī)學(xué)學(xué)位前要取得學(xué)士學(xué)位，隨后還要進(jìn)行3年的基礎(chǔ)培訓(xùn)和1～2年的規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)時(shí)間較長。醫(yī)生的績效標(biāo)準(zhǔn)由轉(zhuǎn)診效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度3個(gè)方面決定。隨著信息技術(shù)領(lǐng)域近年來取得的巨大飛躍，美國相關(guān)部門開始側(cè)重醫(yī)療信息一體化的結(jié)合，將信息技術(shù)應(yīng)用到慢性病管理中，產(chǎn)生了慢性病遠(yuǎn)程管理模式的雛形。它將移動(dòng)端應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)護(hù)部門有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，此方法在慢性病管理領(lǐng)域中獨(dú)占鰲頭，引得各國紛紛效仿［8-9］。

芬蘭與美國同步提出了一種新型的慢性病管理模式。該模型強(qiáng)調(diào)基層、社區(qū)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的團(tuán)結(jié)合作，在社區(qū)內(nèi)將居民劃分為管理單元，在政府的協(xié)助下滿足每個(gè)管理單元內(nèi)的健康需求。同時(shí)，政府定期進(jìn)行健康教育以及健康項(xiàng)目評估，從而培養(yǎng)患者自我管理意識(shí)，改善行為方式以降低疾病發(fā)生的可能性；同時(shí)，還能有效幫助單元內(nèi)居民互相照護(hù)、監(jiān)管，使全民參與到慢性病管理當(dāng)中。這種模式不僅可以提高居民的健康水平，而且還顯著降低了醫(yī)療支出［10-11］。

CDSMP由美國學(xué)者在二十世紀(jì)九十年代提出，隨后在以瑞士等國家為首的亞歐各國得到廣泛應(yīng)用。該計(jì)劃在政府政策和資金支持的基礎(chǔ)上，積極調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與疾病管理的積極性，加強(qiáng)患者與疾病管理者之間的溝通。社區(qū)醫(yī)院護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生工作的同時(shí)，還向社區(qū)居民提供慢性病管理的相關(guān)知識(shí)，并協(xié)助患者進(jìn)行自我行為管理。此計(jì)劃嚴(yán)格貫徹社區(qū)醫(yī)生首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療模式，只有這樣居民才有資格獲得免費(fèi)的醫(yī)療保障［12-14］。

2002年WHO提出ICCC模型。該模型建立在CCM和CDSMP等模型的基礎(chǔ)上，受眾為衛(wèi)生系統(tǒng)相對不完善且人民收入水平較低的發(fā)展中國家。ICCC強(qiáng)調(diào)政府在疾病管理中的作用，通過政策干預(yù)和財(cái)政撥款，建立不同級別醫(yī)院的協(xié)調(diào)運(yùn)作，建設(shè)雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，保障患者信息最快、最全地由醫(yī)生閱覽。同時(shí)，在全科醫(yī)生培養(yǎng)上增加財(cái)政支出，為慢性病管理的人才資源提供良好的保障［15］。

NCDS由澳大利亞各級政府及群眾提出意見并經(jīng)相關(guān)部門綜合建議后提出，旨在團(tuán)結(jié)整個(gè)社會(huì)的力量管理慢性病。通過國家財(cái)政撥款和社會(huì)保險(xiǎn)的方式為資金流動(dòng)提供保障。政府系統(tǒng)劃分區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，由全科醫(yī)生成立全科醫(yī)生診所，與社區(qū)等機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合。此戰(zhàn)略貫徹慢性病整個(gè)階段，從減少危險(xiǎn)因素開始，通過早期發(fā)現(xiàn)、急癥治療、長期護(hù)理和晚期護(hù)理的綜合持久的管理方式來規(guī)范慢性病管理［16］。它需要患者、家庭成員和醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)配合、相互促進(jìn)，通過醫(yī)護(hù)人員提供個(gè)性化的最佳方案，家庭成員及護(hù)理人員共同配合，同時(shí)提高患者的自我管理能力，通過健康教育提高患者的健康意識(shí)，從飲食、生活習(xí)慣、服藥適應(yīng)性、適度鍛煉等方面，使患者主動(dòng)參與到慢性病的管理過程中。該模型目前已在大洋洲、歐洲的多個(gè)國家應(yīng)用，并取得不菲的成果。

3 我國慢性病管理的進(jìn)展和國外的啟示

3.1 我國慢性病管理的進(jìn)展

我國在慢性病管理方面的相關(guān)研究起步較晚，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于1997年出臺(tái)的《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案（試行）》是我國慢性病管理研究中的里程碑。之后依據(jù)此方案在全國范圍內(nèi)推出一系列措施，包括印發(fā)《慢性病防治知識(shí)手冊》宣傳健康管理知識(shí)，在醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育，鼓勵(lì)開設(shè)社區(qū)醫(yī)院等。2012年印發(fā)的《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》標(biāo)志著我國將進(jìn)一步深化慢性病管理?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》 《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》 《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》 《健康中國行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案》 《健康中國行動(dòng)（2019-2030年）》等政策文件則標(biāo)志著我國正式開啟慢性病管理模式，對國民健康問題進(jìn)一步落實(shí)解決。近年來，政府積極完善全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，加大全科醫(yī)學(xué)教育建設(shè)力度。由于有了政策扶持，更多社區(qū)醫(yī)院、慢性病防治社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸成立并步入正軌，我國在慢性病管理方面已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)［17］。

3.2 我國慢性病管理的不足

盡管我國在慢性病管理上已經(jīng)取得了良好進(jìn)展，但與發(fā)達(dá)國家的發(fā)展模式相比仍有較大差距。主要包括：（1）政策制度落實(shí)不到位，無法構(gòu)建有效、快速的多方協(xié)同體系；（2）社區(qū)醫(yī)院與大型醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診制度不完善，居民對社區(qū)醫(yī)院信任度總體偏低；（3）全科醫(yī)生培養(yǎng)方案和考核制度不完善，相關(guān)從業(yè)人員數(shù)量缺口較大且水平良莠不齊；（4）全科醫(yī)生的社會(huì)地位和收入水平有待大幅提升；（5）國民的自我健康管理意識(shí)不到位，自我管理的知識(shí)匱乏，缺乏自我管理的能力；（6）忽略病因預(yù)防在防止疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，人群的日常不良行為習(xí)慣加劇了慢性病的惡化［18-19］。

3.3 國外慢性病管理的啟示

針對我國慢性病管理現(xiàn)有的不足，可以借鑒國外慢性病管理的部分思路如下：（1）通過加強(qiáng)有力的政策扶持，加快慢性病管理的進(jìn)程，同時(shí)在相關(guān)機(jī)構(gòu)建設(shè)和人才培養(yǎng)上加大財(cái)政支出；（2）加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，著力打造高、精、尖的全科醫(yī)生隊(duì)伍，提高群眾對社區(qū)初診的信任度；（3）提高全科醫(yī)生待遇，鼓勵(lì)醫(yī)生從大型公立醫(yī)院走向基層社區(qū)醫(yī)院；（4）運(yùn)用信息技術(shù)平臺(tái)，建立高效準(zhǔn)確的患者信息管理平臺(tái)，提高轉(zhuǎn)診效率的同時(shí)，減少醫(yī)療支出，建立并完善相關(guān)法律法規(guī)保證信息安全；（5）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以績效考核為主的激勵(lì)形式，通過考核的方式提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者就醫(yī)的良好體驗(yàn)；（6）進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的監(jiān)管體系，保證績效考核的公平、公開、公正；（7）全社會(huì)積極開展健康知識(shí)普及，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的作用，協(xié)助群眾做好疾病預(yù)防及自我管理，將健康理念深入人心［14，18］。

綜上所述，我國應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革，完善慢性病管理，不斷汲取國外已有經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合我國的基本國情，以患者為中心，將患者的角色從被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理病程，各部門全方位地提供醫(yī)療服務(wù)，最終凝聚全社會(huì)力量，共同為健康中國獻(xiàn)策獻(xiàn)力。