李 祝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶 400014)

我國(guó)醫(yī)生資源緊缺，醫(yī)患關(guān)系緊張，這一情況在兒科體現(xiàn)尤為突出。目前，國(guó)家非常重視對(duì)兒科醫(yī)生的培養(yǎng)，但是兒科由于病情復(fù)雜多變，兒科醫(yī)生壓力巨大，再加上兒童表達(dá)不清晰等諸多特點(diǎn)，兒科臨床教學(xué)難度較大，其中以兒科急診最為突出[1]。兒科急診由于工作的特殊性日常工作繁忙，而且?guī)Ы汤蠋煘榱吮苊忉t(yī)患矛盾的出現(xiàn)，不敢對(duì)學(xué)生完全放手，因而在目前的醫(yī)療環(huán)境下，研究生在臨床實(shí)習(xí)中往往淪為純粹的病歷記錄輔助角色，傳統(tǒng)理論授課、臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式不能達(dá)到預(yù)期的效果，學(xué)生不能很好地將理論知識(shí)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐[2][3]。筆者對(duì)兒科研究生在急診帶教中的諸多問(wèn)題深有體會(huì)，近年來(lái)，針對(duì)研究生帶教過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，積極探索以典型病例為載體，將病例教學(xué)法應(yīng)用到研究生帶教實(shí)踐中，取得了非常好的教學(xué)效果。

一、病例教學(xué)法開(kāi)展入科培訓(xùn)

兒科研究生具備較好的臨床理論基礎(chǔ)，但臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足。因此，在實(shí)習(xí)初始階段還需要進(jìn)行專業(yè)的入科培訓(xùn)。除了要掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管等基本的急救技術(shù)，也有要學(xué)習(xí)如何判斷和預(yù)估病情的危重情況。由帶教老師先引入兒科疾病五級(jí)預(yù)檢分診制度，讓研究生了解國(guó)內(nèi)國(guó)際上對(duì)于急診預(yù)檢分診的概念和實(shí)施辦法。再有帶教老師引入具體病例作為示范，教會(huì)研究生如何從初步印象能快速辨別出急重癥。以兒童肺炎為例，數(shù)秒鐘內(nèi)能對(duì)患兒的意識(shí)狀態(tài)，呼吸及膚色等基本生命體征進(jìn)行初步判斷其嚴(yán)重程度，是否需要第一時(shí)間給予治療和如何治療。先在理論上讓研究生對(duì)急重癥的緊急篩查和治療有一定的概念，避免漏診耽誤治療。

二、病例教學(xué)法開(kāi)展收治轉(zhuǎn)歸應(yīng)急處理流程培訓(xùn)

以兒童急性中毒為例，在帶教老師的指導(dǎo)下，由研究生向患兒第一時(shí)間評(píng)估患兒病情情況并判斷是否做相應(yīng)處理，同時(shí)向家屬詢問(wèn)病史，采集相關(guān)資料。接著要求進(jìn)修醫(yī)生列出患者存在的問(wèn)題，并作出收治轉(zhuǎn)歸的方案。最后由帶教老師對(duì)方案進(jìn)行審核修訂。如遇非常緊急的病情處理，帶教老師一邊救治患兒一邊告知研究生相應(yīng)的處理要點(diǎn)，讓研究生能直觀地感受急救現(xiàn)場(chǎng)的緊急情況處理。研究生收集病人后期的治療與轉(zhuǎn)歸情況，作出總結(jié)，并根據(jù)自己對(duì)這份病歷的整個(gè)處理流程制定出幻燈片。每半個(gè)月科室組織研究生進(jìn)行病例討論，每個(gè)研究生演示幻燈片，與帶教老師共同討論相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)。通過(guò)以上訓(xùn)練，讓研究生對(duì)于兒科急診有更加深入的了解。

三、病例教學(xué)法開(kāi)展辨誤施教

在日常教學(xué)中，將研究生容易出錯(cuò)的診療過(guò)程設(shè)計(jì)成病例，并提出相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)其研究生積極思考，舉一反三，使其能主動(dòng)和自覺(jué)發(fā)現(xiàn)臨床診療上存在的錯(cuò)誤，培養(yǎng)主動(dòng)思考、解決問(wèn)題的思路[4][5][6][7][8]。想要在工作中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正研究生的錯(cuò)誤診療觀念，除了在日常工作中及時(shí)糾錯(cuò)以外，在理論授課、查房、教學(xué)討論等環(huán)節(jié)也把常見(jiàn)錯(cuò)誤融入臨床病例，通過(guò)提出問(wèn)題、自主思考、積極討論、歸納總結(jié)等方式達(dá)到教學(xué)目的。

（一）自主思考

在臨床教學(xué)中不僅是讓研究生被動(dòng)接受上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)，而是結(jié)合臨床病例，鼓勵(lì)研究生運(yùn)用主觀能動(dòng)，積極思考、主動(dòng)參與，主動(dòng)和自覺(jué)發(fā)現(xiàn)臨床診療上存在的錯(cuò)誤。針對(duì)研究生原有的錯(cuò)誤診療觀念，上級(jí)醫(yī)生可以針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，研究生本人也可以針對(duì)性地思考糾錯(cuò)，從而使研究生形成自主思考、積極主動(dòng)的工作態(tài)度。

（二）積極討論

在病例討論和理論授課過(guò)程中，結(jié)合臨床病例中的常見(jiàn)錯(cuò)誤，引導(dǎo)研究生積極交流溝通、提出想法觀點(diǎn)、自己發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、自主解決問(wèn)題。促進(jìn)主動(dòng)思考和積極參與，建立規(guī)范的診療理念。

（三）歸納總結(jié)

結(jié)合臨床病例，引導(dǎo)研究生歸納總結(jié)自己在臨床中的疑惑或發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，將臨床診療中的問(wèn)題和重難點(diǎn)分門別類地歸類整理，針對(duì)每一類別的臨床問(wèn)題，分別進(jìn)行教學(xué)討論。并結(jié)合疑難點(diǎn)撥、發(fā)散思維、文獻(xiàn)檢索等途徑自我總結(jié)、尋找答案。通過(guò)歸納總結(jié)，引導(dǎo)研究生在不斷思考與討論中逐步提升其診療水平，從而形成自主解決臨床工作問(wèn)題的能力。

四、病例教學(xué)法開(kāi)展學(xué)習(xí)交流

定期和不定期選取兒科急診典型病例，采取匯報(bào)、討論等方式，由帶教老師及其他醫(yī)生進(jìn)行提問(wèn)及點(diǎn)評(píng)，通過(guò)這種病例匯報(bào)，研究生既可以再一次回顧自己患者的診療過(guò)程，總結(jié)得失，也可以學(xué)習(xí)其他醫(yī)生的診療方案。把學(xué)到的兒科急診理論知識(shí)與患者的診療過(guò)程相結(jié)合，理論指導(dǎo)實(shí)踐，強(qiáng)化兒科急診臨床思維，培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高臨床工作業(yè)務(wù)水平。

五、結(jié)束語(yǔ)

隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形式的發(fā)展和擇業(yè)觀點(diǎn)的改變，越來(lái)越多的醫(yī)院對(duì)醫(yī)生臨床知識(shí)技能更加重視。兒科急診醫(yī)學(xué)是一門病情復(fù)雜多變的學(xué)科，涉及的知識(shí)廣泛，更加注重理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合。既要讓研究生學(xué)習(xí)兒科急診的理論知識(shí)，也要讓他們?cè)谂R床工作中親自思考處理病人，同時(shí)提高其動(dòng)手能力，培養(yǎng)其與患兒家屬溝通交流病情的綜合素質(zhì)。目前，兒科急診醫(yī)學(xué)對(duì)研究生的教學(xué)機(jī)制還在探討和完善中，如何用最科學(xué)的方式培養(yǎng)兒科急診醫(yī)生，還需要在實(shí)踐中不斷探索和完善。