鄒曉青

(江西省景德鎮(zhèn)市衛(wèi)生學(xué)校 江西景德鎮(zhèn) 333000)

2015年，美國(guó)宣布推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，我國(guó)科技部召開(kāi)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，預(yù)計(jì)2030年在精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)投入多達(dá)600億元。精準(zhǔn)醫(yī)療是隨著科技不斷發(fā)展出現(xiàn)的新醫(yī)療模式、健康保健的新模式。精準(zhǔn)醫(yī)療是指與當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)和其他前沿科技結(jié)合，通過(guò)對(duì)其蛋白質(zhì)組成等信息深度分析，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)提供精細(xì)診斷。合理用藥是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，精準(zhǔn)醫(yī)療模式下的主要問(wèn)題是用藥的精準(zhǔn)性。

一、精準(zhǔn)醫(yī)療與藥學(xué)服務(wù)概述

精準(zhǔn)醫(yī)療是建立在了解個(gè)體基因基礎(chǔ)上的疾病防治法，是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)疾病分類診斷。精準(zhǔn)醫(yī)療是綜合患者的遺傳信息作出的針對(duì)患者的治療方案。美國(guó)國(guó)情咨文制定精準(zhǔn)醫(yī)療短期目標(biāo)是擴(kuò)大癌癥研究成果運(yùn)用，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)建立綜合性信息庫(kù)，覆蓋所有衛(wèi)生健康領(lǐng)域[1]。為實(shí)現(xiàn)多種疾病治療提供有價(jià)值信息。精準(zhǔn)醫(yī)療模式是一種新的醫(yī)療模式，旨在針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體特異的疾病預(yù)防、治療和保健。精準(zhǔn)用藥是精準(zhǔn)醫(yī)療的重要組成，是精準(zhǔn)醫(yī)療背景下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的最終目標(biāo)。本文簡(jiǎn)要介紹了精準(zhǔn)醫(yī)療理念、目標(biāo)及發(fā)展基礎(chǔ)，并對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療背景下如何推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)提供了建議。

組學(xué)技術(shù)是精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)，人們可以了解個(gè)體遺傳學(xué)信息，使精準(zhǔn)醫(yī)療得到精確準(zhǔn)時(shí)的目標(biāo)。精準(zhǔn)醫(yī)療核心是精確解讀患者數(shù)據(jù)，得到抽象數(shù)據(jù)無(wú)法得到的信息。隨著人類基因組計(jì)劃的完成，精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生。精準(zhǔn)醫(yī)療是為患者設(shè)計(jì)最佳治療方案，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是分析識(shí)別大樣本人群標(biāo)記，通過(guò)組學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確找到疾病起因，對(duì)疾病不同狀態(tài)準(zhǔn)確分類，提高疾病診斷的有效性。

精準(zhǔn)用藥主要針對(duì)患者特定疾病進(jìn)行個(gè)性化診療，迅速給予患者有效藥物。臨床藥師可以借助相關(guān)學(xué)科等開(kāi)展精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)，患者往往具有高度復(fù)雜化特征，醫(yī)師用藥需考慮患者并發(fā)癥等藥物作用機(jī)制[2]。現(xiàn)代化科技與醫(yī)學(xué)結(jié)合趨勢(shì)下，傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)醫(yī)療，運(yùn)用系列整合基因組學(xué)信息，診療信息等戶數(shù)，建立大數(shù)據(jù)下的精準(zhǔn)健康管理系統(tǒng)。藥師中心的任務(wù)是保證病人用藥合理有效，從病人病例管理等方面進(jìn)行分析。

二、精準(zhǔn)用藥模式下藥學(xué)服務(wù)改進(jìn)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一種新的模式，在給藥學(xué)研究生培養(yǎng)帶來(lái)挑戰(zhàn)的同時(shí)，也帶來(lái)了重要機(jī)遇。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)使疾病的分型變細(xì)，而隨著各臨床的適應(yīng)癥亞群數(shù)量的增加，使得對(duì)新藥種類的需求量增加。面對(duì)小而多的疾病亞群，創(chuàng)新藥物研發(fā)空間將大大增加。

藥學(xué)服務(wù)貫穿于疾病防治保健，服務(wù)于臨床藥物治療各方面，精準(zhǔn)醫(yī)療的提出使得醫(yī)學(xué)模式向預(yù)防治療結(jié)合，新的藥學(xué)模式產(chǎn)生。精準(zhǔn)醫(yī)療模式下，藥學(xué)服務(wù)要推進(jìn)個(gè)體化用藥為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)用藥，實(shí)施患者基因?yàn)榛A(chǔ)的精準(zhǔn)用藥。個(gè)體化用藥要求針對(duì)適合的患者，應(yīng)用合適的藥物。臨床藥師要針對(duì)患者合理用藥，要關(guān)注藥物治療的相關(guān)信息；了解患者綜合情況，體質(zhì)是否不同于常人等；醫(yī)生處方藥物中有無(wú)需特殊關(guān)注的藥物，處方藥物中有無(wú)出現(xiàn)相互作用的藥物等。

藥物對(duì)不同患者療效存在差異，藥物無(wú)效與患者綜合情況有關(guān)，這主要是由于患者在藥物相關(guān)基因方面存在差異。如華法林臨床使用中具有相同癥狀的患者應(yīng)用相同用藥方式，有的患者出現(xiàn)出血傾向。由于代謝華法林代謝酶CYP2C9相關(guān)基因具有多態(tài)性。美國(guó)FDA建議醫(yī)生開(kāi)具藥物前檢測(cè)患者VKORC1基因，為患者進(jìn)行不同劑量的華法林抗凝治療。隨著藥物基因組學(xué)研究，很多遺傳基因變異被發(fā)現(xiàn)[3]。衛(wèi)生部制定《藥物代謝基因檢測(cè)技術(shù)指南》，建議對(duì)藥物基因組生物標(biāo)志物檢測(cè)，深層次藥學(xué)服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。

深層次藥學(xué)服務(wù)要求抓住精準(zhǔn)用藥服務(wù)這一切入點(diǎn)，開(kāi)展精準(zhǔn)用藥門診服務(wù)，掌握相關(guān)藥物基因信息。準(zhǔn)確選擇適合的藥物是精準(zhǔn)用藥的基礎(chǔ)，需要將藥物基因組學(xué)與轉(zhuǎn)錄組學(xué)等進(jìn)行整合。選擇精確用藥藥學(xué)服務(wù)對(duì)象應(yīng)是藥物治療等有明確相關(guān)性的患者。癌癥靶向治療是基于患者基因突變出現(xiàn)治療措施，患者T35I基因變異伊馬替尼治療慢性髓細(xì)胞性白血病無(wú)效。藥師在藥學(xué)服務(wù)中要有效干預(yù)，心血管疾病藥物治療多與基因變異相關(guān)。對(duì)于有ADS家族史的患者，應(yīng)將之納入精準(zhǔn)用藥重點(diǎn)服務(wù)范圍。很多國(guó)家研發(fā)藥物并非對(duì)國(guó)人完全有效，藥師應(yīng)清楚進(jìn)口藥物說(shuō)明書(shū)。

研究發(fā)現(xiàn)，59%的藥物不良反應(yīng)由于藥物代謝酶基因多態(tài)性組成，基因?qū)蛞劳兴幬锘蚪M學(xué)等技術(shù)，活性代謝物與血小板P2Y12結(jié)合抗凝。根據(jù)基因性將分為超快代謝型、慢代謝型，通過(guò)檢測(cè)識(shí)別CYP2C19基因位點(diǎn)多態(tài)性，有利于降低出血不良反應(yīng)。開(kāi)展精準(zhǔn)用藥門診，為患者檢測(cè)藥物治療基因，可以為患者制定針對(duì)個(gè)體的用藥方案。很多醫(yī)院進(jìn)行藥物相關(guān)基因檢測(cè)，僅需2ml外周血可判斷是否為基因?qū)е滤幬锊幻舾?，根?jù)判斷調(diào)整用藥。