蔣偉 謝健 吉威 周正宇 黃詩佳 許江峰

[摘要]目的：探究不同術(shù)式對于老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠端OTA-C型骨折的療效。方法：2016年3月至2020年2月，選擇60例橈骨遠端OTA-C型骨折的老年骨質(zhì)疏松患者。分為石膏組、鋼板組、支架組，各20例。術(shù)后1d（T1）、術(shù)后1月（T2）、術(shù)后3月（T3）、骨折愈合時（T4），對三組患者進行Batra評分、Dienst評分，并比較骨折愈合時間。結(jié)果：1T1～T4，鋼板組Batra評分最高，其次為支架組、石膏組，但鋼板組與支架組組間比較無明顯差異（P>0.05），而兩組均顯著高于石膏組（P<0.05）。石膏組隨著時間的延長，Batra評分逐漸下降，而T1與T2、T2與T3存在明顯差異（P<0.05），T3與T4無顯著差異（P<0.05）。鋼板組及支架組各時間點組內(nèi)比較無明顯差異（P<0.05）。2在T3、T4時，石膏組、鋼板組、支架組Dienst評分均分別為65%、90%、85%，石膏組明顯低于其他兩組（P<0.05），鋼板組較支架組略高，但差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。3石膏組、鋼板組、支架組骨折愈合時間分別為（5.62±0.89）個月、（5.63±0.87）個月、（5.65±0.90）個月，三組差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。結(jié)論：對于老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠端OTA-C型骨折推薦使用閉合復(fù)位外固定支架固定，手術(shù)創(chuàng)傷小、遠期療效滿意。

[關(guān)鍵詞]橈骨遠端骨折;老年;骨質(zhì)疏松;療效

[中圖分類號]R683.41

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0040-02

橈骨遠端骨折為老年人最常見的上肢骨折，女性發(fā)病率較高。一項來自美國的研究發(fā)現(xiàn)這種骨折的發(fā)病率在40年里增加了17%左右[1]。由于大部分老年患者存在不同程度骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，因此骨折特點是受傷力量并不大、骨折程度較嚴(yán)重、遠期恢復(fù)耗時長。老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠端骨折多為OTA-C型，骨折粉碎程度較高，常累及關(guān)節(jié)面，伴或不伴有尺骨莖突骨折。對于該類患者，在無明顯手術(shù)禁忌癥的前提下，多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療[2]。為比較保守治療以及目前臨床常用的兩種手術(shù)方式（骨折復(fù)位外固定架或鋼板固定）對患者的臨床療效，筆者展開如下研究.

1資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2020年2月期間我科收治的60例橈骨遠端骨折患者。其中，男39例、女21例，年齡60～82歲，平均年齡（68.3±6.2）歲，均為傷后72h內(nèi)入院就診。OTA分型：12例C1、18例C2、30例C3。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上;骨密度測定明確存在骨質(zhì)疏松（某一部位T值<-2.5）;X線及CT明確診斷橈骨遠端骨折，或合并尺骨莖突骨折;橈骨遠端骨折OTA分型為C型;患者病歷及隨訪資料完整，且對本次研究知情同意，依從性佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并存在腕關(guān)節(jié)或其他部位骨折;合并存在皮膚缺損，或重要血管、神經(jīng)、肌腱損傷;患肢既往存在陳舊性骨折或先天性畸形。分為石膏組、鋼板組、支架組，各20例。其中石膏組納入標(biāo)準(zhǔn)為手法復(fù)位后關(guān)節(jié)面臺階厚度及橈骨遠端短縮距離分別低于2mm、5mm，掌傾角及尺偏角丟失角度分別低于10°、15°。三組組間資料無明顯差異，具可比性。

1.2治療方法納入研究的所有患者均由同一位高年資醫(yī)師完成診治。石膏組采用手法整復(fù)術(shù)，根據(jù)骨折應(yīng)力方向不同，將腕關(guān)節(jié)采用石膏固定維持掌屈尺偏位、中立位或背伸位，時間為5周。5周后更換石膏并統(tǒng)一固定腕關(guān)節(jié)于中立位，時間為1周。期間根據(jù)患肢腫脹情況調(diào)節(jié)繃帶松緊度，石膏固定6周后拆除，并指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)運動。鋼板組：臂叢麻醉、消毒鋪巾。選擇性地采用掌側(cè)入路、背側(cè)入路、掌背側(cè)聯(lián)合入路。掌側(cè)入路，于前臂遠端橈掌側(cè)作8cm縱切口，沿掌長肌與橈側(cè)腕屈肌間隙分離暴露橈骨骨折斷端，復(fù)位滿意后予小T型接骨板及螺釘固定。背側(cè)入路，于前臂遠端橈背側(cè)作8cm縱切口，沿橈側(cè)腕伸肌與指總伸肌間隙分離暴露橈骨骨折斷端，復(fù)位滿意后予斜T型接骨板及螺釘固定。術(shù)后予腕關(guān)節(jié)支具保護1周后，指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后1年視患者意愿或骨折愈合情況拆除鋼板。支架組：臂叢麻醉、消毒鋪巾。橈骨遠端骨折手法牽引閉合復(fù)位，導(dǎo)向下自第二掌骨及橈骨近端處，做四處小切口，分別鉆擴孔后擰入螺釘，并安裝外固定支架。在C臂機透視下，調(diào)整骨折斷端至滿意位置后，鎖定外固定支架各關(guān)節(jié)。術(shù)后6周，松掉外固定架萬向關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后8周，拆除外固定架。三組患者術(shù)后常規(guī)抗生素使用3天，補充鈣劑并積極抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后及術(shù)后每月均復(fù)查攝片，直至骨折愈合。

1.3評價方法在以下時間點，分別對各組進行指標(biāo)評價：術(shù)后1d（T1）、術(shù)后1月（T2）、術(shù)后3月（T3）、骨折愈合時（T4）。1Batra評分[3]：評價骨折后橈骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，主要包括尺偏角、橈骨莖突高度、掌傾角、關(guān)節(jié)面、下尺橈關(guān)節(jié)。滿分100分，分值越高則橈骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)越好。2Dienst評分[4]：包括疼痛、活動度兩項主觀評價，以及功能、握力、腕關(guān)節(jié)屈伸度三項客觀評價。根據(jù)腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，分為“優(yōu)、良、可、差”四個標(biāo)準(zhǔn)，計算優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。3骨折愈合時間：根據(jù)隨訪時攝片情況，骨折線消失即評價為骨愈合，記錄相應(yīng)時間點。

1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)用x±s或%表示，通過SPSS22.0軟件進行分析。采用t檢驗、χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1三組各時間點Batra評分如表1所示，T1～T4，鋼板組Batra評分最高，其次為支架組、石膏組，但鋼板組與支架組組間比較無明顯差異（P>0.05），而兩組均顯著高于石膏組（P<0.05）。石膏組隨著時間的延長，Batra評分逐漸下降，而T1與T2、T2與T3存在明顯差異（P<0.05），T3與T4無顯著差異（P<0.05）。鋼板組及支架組各時間點組內(nèi)比較無明顯差異（P<0.05）。

2.2Dienst評分在T1時，各組患肢仍腫痛明顯，因此Dienst評分為“可”或“差”，均未出現(xiàn)“優(yōu)”或“良”的病例。在T2時，石膏組及支架組仍維持外固定狀態(tài)。因此T1、T2未對三組進行Dienst評分。在T3、T4時，石膏組、鋼板組、支架組Dienst評分均分別為65%、90%、85%，石膏組明顯低于其他兩組（P<0.05），鋼板組較支架組略高，但差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。

2.3骨折愈合時間4～8個月，所有患者均骨折愈合。石膏組、鋼板組、支架組骨折愈合時間分別為5.62±0.89個月、5.63±0.87個月、5.65±0.90個月，三組差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。

3典型病例

4討論

通過各時間點三組Batra評分結(jié)果可以看出，老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠端骨折后解剖形態(tài)的恢復(fù)及維持主要依靠鋼板或外固定支架，而骨折手法復(fù)位石膏固定術(shù)后，隨著時間的延長，骨折形態(tài)維持較為困難。主要原因在于骨折粉碎程度較高，即使手法復(fù)位滿意，石膏固定及遠期康復(fù)期間，已復(fù)位的骨折較難維持而造成移位。另外，老年患者骨質(zhì)疏松，骨折愈合較慢，恢復(fù)時間較長，增加了骨折進一步移位的幾率[5]。鋼板組與支架組組間比較，雖鋼板組Batra評分高于支架組，但差異無統(tǒng)計意義，而隨著時間的延長，兩組患者在恢復(fù)期間骨折解剖學(xué)形態(tài)并未有明顯丟失。說明鋼板與外固定支架均能提供該類患者有效的骨折穩(wěn)定性，且在骨折愈合之前再次移位的發(fā)生率較低。另外，通過Dienst評分結(jié)果可見鋼板與外固定支架對于患者遠期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于石膏外固定保守治療，鋼板與外固定支架治療無明顯差異。從骨折愈合時間來看，三種治療方式并無明顯差異。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠端OTA-C型骨折推薦使用閉合復(fù)位外固定支架固定，手術(shù)創(chuàng)傷小、遠期療效滿意。而外固定架治療過程中可能存在的缺陷是在術(shù)后早期康復(fù)過程中，腕關(guān)節(jié)需維持一段時間的固定狀態(tài)，在拆除外固定時均會存在不同程度的關(guān)節(jié)僵硬表現(xiàn)，需指導(dǎo)患者積極功能鍛煉。另外，在固定期間需每3～5d換藥一次以防止釘?shù)栏腥?，增加了患者不便，少部分患者會因此選擇鋼板內(nèi)固定治療。因此，在遠期臨床治療過程中充分認(rèn)識到骨質(zhì)疏松性骨折存在的特殊性，應(yīng)綜合骨折類型、骨質(zhì)疏松情況以及患者自身意愿最終決定合適的治療方式。本研究存在的不足之處在于：納入研究的病例數(shù)較少;對于骨質(zhì)疏松不同程度的臨床療效未予細分。這些在以后工作中將進一步完善。

參考文獻

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基金項目：江陰市衛(wèi)健委指導(dǎo)性科研項目（編號：G201910）

（收稿日期：2021-3-18 接受日期：2021-4-24）