趙婷婷

作者單位：110101 沈陽，沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院彩超室

瘢痕妊娠是一種非常罕見的異位妊娠，患者妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處[1]，容易引起子宮不規(guī)則出血和子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。若在早期進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行及時有效的處理，可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生，成功保留生育能力；診斷不及時，處理不當(dāng)，可能會導(dǎo)致全子宮切除[3]，危及患者生命。因此瘢痕妊娠需要進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷[4]，臨床最常采用的檢查手段是超聲檢查，該方法雖有一定參考價值但無法準(zhǔn)確判斷孕囊位置[5]，容易造成漏診，磁共振(MRI)可獲得原生三維斷面成像，對孕囊及其周圍軟組織有清晰的結(jié)構(gòu)顯示，更能提高診斷的準(zhǔn)確性。因此本研究將經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描運(yùn)用到剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷中，旨在探究其對患者的早期診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院在2019年5月—2020年3月收治的70例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；②患者及其家屬知情同意； ③患者均可進(jìn)行超聲和M R I檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患有其他異位妊娠的癥狀；②肝腎功能不全的患者；③臨床影像學(xué)資料不全的患者?；颊呔凶訉m下段橫切口史，有停經(jīng)史，其中有52例患者伴有陰道不規(guī)則流血癥狀。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 檢查方法 對照組患者通過彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)陰道超聲診斷，檢查前引導(dǎo)患者排空膀胱，清洗外陰道，檢查時患者采取仰臥位，在探頭上套避孕套后涂抹耦合劑，之后調(diào)整探頭頻率為4.5 H z左右，緩慢放入患者陰道，掃描患者恥骨的各個部位，觀察患者子宮的大小、形狀以及血流動力學(xué)情況，觀察是否存在回聲異常和孕囊情況，最后形成影像學(xué)資料，供醫(yī)生進(jìn)一步查看分析。觀察組也進(jìn)行與對照組同樣的超聲檢查，2 d后進(jìn)行MRI平掃橫軸位、矢狀位和冠狀位，依次進(jìn)行D W I、T1W I、T2W I脂肪抑制序列，掃描參數(shù)：TE 4.72 ms，TR 128 ms；翻轉(zhuǎn)角70°，F(xiàn)OV 320×288，掃描30 s。矢狀位T2WI脂肪抑制序列和冠狀位T2W I等平掃檢查，掃描參數(shù)：T E 83 ms，TR 1 000 ms；翻轉(zhuǎn)角120°，矩陣256×230，F(xiàn)OV 350×301，掃描35 s，層間距1.5 mm，層厚 6 mm，平掃結(jié)束后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及其評價標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠標(biāo)準(zhǔn)[6]：宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁瘢痕處，子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織，妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄。M R I診斷標(biāo)準(zhǔn)：清楚地顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關(guān)系；盆腔提示，子宮肌層不連續(xù)，妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外，宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織，子宮前壁峽部相當(dāng)于子宮瘢痕處肌層缺失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05時，數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢測符合率對比 經(jīng)陰道超聲檢出率為77.14%，低于經(jīng)陰道超聲和MRI動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合的94.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 不同檢測方式的影像學(xué)表現(xiàn) 經(jīng)陰道超聲檢查影像學(xué)顯示：Ⅰ型患者孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，且瘢痕處有孕囊附著；Ⅱ型患者孕囊向子宮肌層生長。MRI平掃時：有包塊狀或原狀孕囊在瘢痕下段，子宮肌層有局限性，有向內(nèi)凹陷造成的連續(xù)性中斷現(xiàn)象；經(jīng)過增強(qiáng)掃描后，孕囊有明顯的變化，且T1W I序列呈等信號或略低信號表現(xiàn)，而T2W I序列可表現(xiàn)為低信號，再增強(qiáng)掃描時，可見孕囊表面樹突狀變化。

3 討論

剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦傷口處便會留下瘢痕，瘢痕在體表會影響美觀，瘢痕堅(jiān)韌且無彈性，瘢痕收縮會導(dǎo)致器官變形和功能障礙[7]。關(guān)節(jié)和重要器官附近出現(xiàn)的瘢痕通常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)痙攣或活動受限[8]。瘢痕處因無毛孔，垃圾毒素不易代謝，易引起皮膚炎癥。皮膚敏感患者在惡劣天氣里，容易發(fā)生皮膚發(fā)癢及皮疹[9-10]。剖宮產(chǎn)患者再次妊娠時容易造成剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，受精卵種植在子宮瘢痕附近，愈合不良的子宮瘢痕，妊娠易并發(fā)子宮破裂；愈合良好的子宮瘢痕，拉力為正常子宮壁的60%～70%。

表1 對照組和觀察組一般資料比較

表2 對照組和觀察組經(jīng)不同方法檢出瘢痕妊娠情況比較[例(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的檢出率為77.14%，低于經(jīng)陰道超聲和MRI動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合檢查的94.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)陰道超聲檢查可見患者孕囊向子宮肌層或漿膜層生長，部分患者瘢痕處及周圍血流豐富。M R I平原掃描顯示瘢痕處有較低的信號。T1W I信號均勻，T2W I信號混合或高T1W I和T2W I信號混合或高。這是因?yàn)槌晥D像是灰階的切面圖像，非常接近真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，能夠?qū)θ梭w各種實(shí)質(zhì)性臟器的病灶有清晰的成像，能夠?qū)膊∮懈鼫?zhǔn)確的診斷。陰道超聲探頭分辨率較高，觀察圖像顯示清晰，且陰道超聲不需要充盈膀胱，更為簡便。但超聲易受氣體和骨骼等因素的干擾，且超聲診斷的準(zhǔn)確性受操作者的經(jīng)驗(yàn)、檢查技巧和認(rèn)真程度影響，因此難以作為非常準(zhǔn)確的依據(jù)。在所有醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段中，M R I的軟組織對比分辨率最高[11]，這是因?yàn)镸 R I具有任意方向直接切層的能力，而不必變動被檢查者的體位，結(jié)合不同方向的切層，可全面顯示被檢查器官或組織的結(jié)構(gòu)，無觀察死角，可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，方便進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)或病變的立體追蹤[12]。M R I的流空信號對大血管和循環(huán)較快的結(jié)構(gòu)，不需要注射造影劑即能顯示，且MRI能多序列、多參數(shù)成像，形成不同信號的對比圖像，不受骨骼等干擾，很多病變MRI平掃并不能顯示病變組織與正常組織的對比，需增強(qiáng)掃描，動態(tài)增強(qiáng)掃描能獲得原生三維斷面成像，并且無需重建就可獲得多方位的圖像，因此M R I檢測可以確定孕囊的范圍，對孕囊結(jié)構(gòu)有清晰的成像，且可以多序列成像、呈現(xiàn)多種圖像類型，為明確孕囊性質(zhì)提供更豐富的影像信息。但是M R I設(shè)備掃描時間較長，為其主要缺點(diǎn)，進(jìn)行一個部位的檢查，通常要＞0.5 h，有時甚至需要1～2 h，讓患者難以耐受。因此對患者進(jìn)行陰道超聲檢查后再進(jìn)行MRI確認(rèn)，可以提高效率和準(zhǔn)確度。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合M R I動態(tài)增強(qiáng)可以獲得更加清晰的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的影像學(xué)資料，明確孕囊位置以及其與周圍組織的關(guān)系，從而獲得更準(zhǔn)確的診斷，為患者早日治療提供基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用。