楊沭 馬春霞 顧凱 酈明芳

作者單位：1.210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

人體正常心包腔內(nèi)存在少量液體，主要分布于房室溝和室間溝[1]，當(dāng)心包腔內(nèi)液體增多超過(guò)50 m L時(shí)則稱為心包積液。心包積液常見(jiàn)病因包括惡性腫瘤[2]、結(jié)核、慢性心力衰竭等，有些疾病可能會(huì)以心包積液為首發(fā)表現(xiàn)。由于心包積液病因較多，且患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此，病因診斷難度較大。筆者在臨床工作中曾遇到2例特殊心包積液病例，現(xiàn)將2例患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，60歲，既往有高血壓病史 5年；2015年曾因病態(tài)竇房結(jié)綜合征行雙腔起搏器植入手術(shù)；2016年2月開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，活動(dòng)耐量下降；近1個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫及清晨顏面部水腫，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)低熱、納差及消瘦；既往無(wú)結(jié)核病史。2016年7月14日：心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)緩、起搏心律；二維心臟超聲檢查示左房前后徑34 mm、左室舒張末期內(nèi)徑42 mm、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)68.7%，中大量心包積液，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓，心臟起搏器植入術(shù)后?；颊哂?016年7月15日收住我科。查體：體溫36.5 ℃、脈搏68次/min、呼吸18次/min、血壓160/86 mmHg；意識(shí)清晰，精神一般；眼瞼輕度水腫，唇不紺；兩肺呼吸音清，未聞及啰音；心音遙遠(yuǎn)，節(jié)律齊，未聞及雜音；腹平軟無(wú)壓痛，雙下肢輕度水腫，頸靜脈充盈。

2016年7月16日患者入院后行血液檢查，結(jié)果顯示：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、腦鈉 肽(BNP)、風(fēng)濕免疫指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖原125(CA125)、糖原153(CA153)、糖原199(CA199)、糖原724(CA724)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、胃泌素釋放肽前體(proGRP)]水平均正常。2016年7月18日：胸部X線檢查示心臟起搏器術(shù)后，左上肺高密度影，左側(cè)少量積液；排除相關(guān)禁忌證后行心包穿刺，穿刺液為暗紅色血性液體；心包積液常規(guī)及生化檢查示血性、渾濁；細(xì)胞計(jì)數(shù)180/μL、單核10%、多核90%；李凡他試驗(yàn)陰性；總蛋白45.6 g/L、積液蛋白/血清蛋白＞0.5、乳酸脫氫酶787 U/L、腺苷脫氨酶15.3 U/L；心包積液腫瘤標(biāo)志物檢查示CA199 342.5 U/mL(正常 值＜39 U/mL)，CYFRA21-1 106.7 ng/mL(正常 值＜3.3 ng/mL)，NSE 79 ng/mL(正常值＜16.3 ng/mL)；其余無(wú)異常；心包積液培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)，多次細(xì)胞學(xué)檢查均未找到脫落細(xì)胞或抗酸桿菌。2016年7月20日：胸部及全腹部C T檢查示心包積液引流術(shù)后，心包少量積液，心臟起搏器植入術(shù)后改變，左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺舌葉及左肺上葉舌段纖維條索，考慮陳舊性改變，右肺中葉微小結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔少許積液，見(jiàn)圖1。2016年7月22日：PET-CT檢查示未見(jiàn)明顯異常。2016年8月1日：胃腸鏡檢查示慢性胃炎、直腸息肉。

圖1 胸部及全腹部CT

患者多次心包積液檢查均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，但心包積液為暗紅色血性滲出液且腫瘤標(biāo)志物高，綜合考慮，患者惡性心包積液的可能性較大，但經(jīng)系列無(wú)創(chuàng)輔助檢查均未能明確原發(fā)病灶?；诨颊叻尾靠梢刹≡钗恢玫目紤]，經(jīng)皮穿刺及纖維支氣管鏡活檢均不可行，故在征得患者及家屬同意的情況下，行經(jīng)胸腔鏡肺組織病灶部位活檢，術(shù)中見(jiàn)左上肺肺尖大小約1.5 cm×1.0 cm腫塊，未侵犯心包、壁層胸膜、臟層胸膜，行左上肺葉楔形切除術(shù)完整切除腫塊，打開(kāi)心包可見(jiàn)血性心包積液，取部分心包組織送病理。術(shù)中肺部腫塊送快速病理及術(shù)后病理檢查均顯示腺癌?；颊呓?jīng)外科手術(shù)后1個(gè)月隨訪，查胸部CT顯示左上肺術(shù)后改變，心包積液較前吸收；予以化療后出院；術(shù)后1年隨訪，患者一般情況良好。

1.2 病例2 患者女，47歲，于2019年5月開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，休息后可緩解，患者未予重視，后癥狀逐漸加重，低于日?；顒?dòng)量后出現(xiàn)胸悶氣喘，伴有胸痛、咳嗽咳痰，痰為白色黏液狀，夜間間斷不能平臥，有夜間憋醒；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心臟超聲示心包積液(左室后壁深約11 mm、右室后壁深約19 mm)、左心室舒張功能減退。病程中患者體重?zé)o明顯下降，精神飲食尚可，二便正常。既往無(wú)結(jié)核病史。2019年7月29日：心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)速；二維心臟超聲檢查示左房前后徑28 mm、左室舒張末期內(nèi)徑37 mm、LVEF 68.8%，中大量心包積液，輕度三尖瓣關(guān)閉不全；胸部C T檢查示縱隔淋巴結(jié)腫大、心包腔少量積液、部分胸椎內(nèi)高密度灶，見(jiàn)圖2?；颊哂?019年7月30日收住我科。查體：體溫36.9℃、脈搏89次/min、呼吸 14次/min、血壓123/80 mmHg；意識(shí)清晰，精神可；兩肺呼吸音清，未聞及啰音；心音遙遠(yuǎn)，節(jié)律齊，未聞及雜音；腹平軟無(wú)壓痛；雙下肢輕度水腫，頸靜脈充盈。

圖2 胸部CT

2019年7月31日患者入院后行血液檢查，結(jié)果顯示：血常規(guī)，淋巴細(xì)胞百分比14.5%(正常范圍20.0%～50.0%)、單核細(xì)胞百分比15.1%(正常范圍3.0%～10.0%)；血生化，總蛋白質(zhì)64.8 g/L(正常值65～85 g/L)、白蛋白31.4 g/L(正常值40～55 g/L)、白球比0.9(正常值1.2～2.4)，其余無(wú)異常；腫瘤標(biāo)志物，NSE 18.64 ng/mL(正常值＜16.3 ng/mL)，其余未見(jiàn)異常；抗核抗體分型組套未見(jiàn)異常；排除相關(guān)禁忌證后行心包穿刺，穿刺液為紅色血性液體；心包積液常規(guī)及生化示血性、渾濁，細(xì)胞計(jì)數(shù)6 943/μL、單核0.7%、多核99.3%；李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性；總蛋白49.2 g/L、積液蛋白/血清蛋白＞0.5、乳酸脫氫酶780 U/L、腺苷脫氨酶64.4 U/L；心包積液腫瘤標(biāo)志物示CA125 72.4 U/m L(正常值＜35 U/m L)、C Y F R A21-1 105.90 ng/mL，其余無(wú)異常；心包積液培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)，結(jié)核菌涂片檢查未找到抗酸陽(yáng)性桿菌，查脫落細(xì)胞可見(jiàn)異常細(xì)胞約占60%，疑似造血系統(tǒng)腫瘤，部分細(xì)胞見(jiàn)花瓣樣改變。2019年8月5日PET-CT檢查：脾臟體積增大，氟代脫氧葡萄糖(FDG)彌漫性增高；雙肺FDG代謝彌漫性增高；右側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔內(nèi)上段氣管右旁、氣管前腔靜脈后、主動(dòng)脈弓旁多枚腫大淋巴結(jié)影，F(xiàn) D G代謝增高；大血管根部及右心、左心房?jī)?nèi)見(jiàn)多發(fā)FDG代謝增高灶；全身骨髓FDG代謝彌漫性增高；考慮血液系統(tǒng)疾病可能，淋巴瘤可能性大，建議縱隔淋巴結(jié)活檢及骨髓活檢定性；心包積液。

綜合考慮，患者血液系統(tǒng)來(lái)源的惡性心包積液可能性較大，但無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法確診，后征得患者家屬的知情同意，行骨髓穿刺，病理檢查見(jiàn)異形B淋巴細(xì)胞(淋巴瘤侵犯骨髓可能)。行經(jīng)纖維喉鏡氣管置管術(shù)，取縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢，確診為B細(xì)胞性淋巴瘤?；颊吆笫兆⊙嚎撇捎肦2-CEOP方案化療，化療3 d后復(fù)查心臟超聲檢查顯示少量心包積液、左室射血分?jǐn)?shù)66.1%，心包積液迅速得到緩解。后長(zhǎng)期進(jìn)行化療，3個(gè)月后隨訪顯示，患者一般情況良好。

2 討論

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的提升，心包積液的檢出率得到了顯著提高[3-4]。不同時(shí)期、不同地區(qū)，心包積液的產(chǎn)生原因各不相同，有學(xué)者[5-6]報(bào)道腫瘤是導(dǎo)致心包積液的首要原因，而吳金義等[7]則報(bào)道結(jié)核是心包積液的首要病因。由于心包積液的病因復(fù)雜，心包積液的病因診斷有時(shí)有較大困難，而正確的病因診斷會(huì)影響患者的預(yù)后，因此，應(yīng)積極探索心包積液的病因，盡可能避免漏診和誤診。

心包穿刺術(shù)是明確心包積液性質(zhì)的重要手段[8]，臨床上對(duì)心包積液理化性質(zhì)的判斷主要參照胸腔積液Light標(biāo)準(zhǔn)：心包蛋白/血清蛋白＞0.5或心包乳酸脫氫酶(LDH)/血清LDH＞0.6為滲出液，否則為漏出液。但有研究[9]指出，心包穿刺術(shù)應(yīng)用于心包積液性質(zhì)的判讀尚缺乏證據(jù)。心包積液可呈淡黃清亮、膿性、血性等表現(xiàn)，其中血性心包積液發(fā)生率較低，但以出現(xiàn)血性心包積液最有意義。血性心包積液多見(jiàn)于腫瘤與結(jié)核，其出現(xiàn)往往提示心臟嚴(yán)重受累。惡性腫瘤是血性心包積液的首要原因，其次為結(jié)核，其中惡性腫瘤中又以肺癌、消化道癌最常見(jiàn)[10]。

綜上，對(duì)于病因不明的心包積液，血液腫瘤標(biāo)志物及CT/PET-CT等影像學(xué)檢查對(duì)惡性腫瘤的診斷具有一定的輔助作用，但缺乏特異性。因此，當(dāng)檢查結(jié)果高度提示惡性腫瘤，并且無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法明確心包積液病因時(shí)，應(yīng)行有創(chuàng)操作進(jìn)一步明確診斷，如本文病例中提到的肺組織病灶活檢以及骨穿、淋巴結(jié)穿刺等，雖然創(chuàng)傷較大，但最終明確了病因，具有重要意義。