王志濤,葸燕燕,張正平,朱 力,侯登華,韓顏竹
(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科,寧夏 銀川 750004)
子宮內膜癌是最常見婦科惡性腫瘤之一,發(fā)病率逐年增高[1-2]。我國子宮內膜癌約占女性全身惡性腫瘤7%,占女性生殖道惡性腫瘤20%~30%,平均發(fā)病年齡60歲[3]。影響子宮內膜癌預后的因素較多,其中淋巴結轉移是重要因素[4],而其發(fā)生率與肌層浸潤深度呈正比。術前準確評估子宮肌層浸潤程度有利于優(yōu)選治療方案及改善預后[5]。本研究探討MRI評估子宮內膜癌子宮肌層浸潤程度的應用價值。
1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年5月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院經分段診斷性刮宮及宮腔鏡下活檢確診的89例子宮內膜癌,術前MRI診斷存在肌層浸潤,年齡26~79歲,平均(52.5±21.0)歲;32例未絕經,57例已絕經;臨床表現(xiàn)包括陰道不規(guī)則流液或出血、下腹部疼痛等。納入標準:經病理確診子宮內膜癌;入組前未接受放射、化學和/或免疫治療。排除標準:存在手術禁忌證;既往子宮手術史;合并嚴重心、肝、腎功能障礙或其他惡性腫瘤。
1.2 儀器與方法 檢查前患者禁食5 h,適度充盈膀胱。囑患者仰臥,采用GE Signa Excite HDX 3.0T超導型MR儀,8通道相控陣體部線圈,掃描范圍自腹主動脈分叉至恥骨聯(lián)合,需覆蓋整個病灶,分別采集常規(guī)平掃MRI、彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)、動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast enhanced-MRI, DCE-MRI)及延遲增強MRI。快速自旋回波T1W序列:TR 560 ms,TE 6.7 ms;脂肪抑制T2W序列:TR 3 460 ms,TE 85.6 ms,軸位層厚5 mm,層間距0.2~0.6 mm,F(xiàn)OV 38 cm×38 cm,矩陣384×256;矢狀位、冠狀位層厚5 mm,層間距0.3 mm,F(xiàn)OV 32 cm×32 cm~38 cm×38 cm,矩陣320×256。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像脂肪抑制序列,TR 4 000 ms,TE 60.3 ms,b=800 s/mm2,激勵次數(shù)12,層厚5 mm,F(xiàn)OV 38 cm×38 cm,矩陣130×96。DCE-MRI采用三維容積內插快速擾相GRE序列,TR 4.4 ms,TE 0.9 ms,層厚 4 mm,F(xiàn)OV 38 cm×38 cm,矩陣256×384;采用高壓注射器以流率2.5 ml/s經上肢靜脈注射對比劑軋噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),劑量0.2 mmol/kg體質量,注藥同時進行掃描,分別獲取0、20、40、60、80、100、120 s時相圖像。延遲增強采用脂肪抑制T1W序列,軸位TR 560 ms,TE 6.7 ms,F(xiàn)OV 38 cm×38 cm,矩陣384×256;矢狀位及冠狀位層厚4 mm,層間距0.5 mm,F(xiàn)OV 24 cm×24 cm,TR 185 ms,TE 2 ms,矩陣320×256。
1.3 圖像分析 由2名具有3年以上相關經驗的影像科主治醫(yī)師采用盲法分別閱片,意見不一時經協(xié)商達成一致。參照文獻[6]標準診斷肌層浸潤深度:浸潤深度<1/2肌壁為淺肌層浸潤,≥1/2為深肌層浸潤。
1.4 病理檢查 行開腹手術或經腹腔鏡手術,根據術中冰凍病理結果選擇具體術式,對手術切除的腫瘤組織進行病理學檢查,參照美國病理學家學會診斷標準[6]判定肌層浸潤深度。
術前MRI示病變區(qū)子宮內膜均呈不均勻中-高信號強度,子宮肌層內邊緣不清,結合帶中斷,受累肌壁呈不均勻高信號;診斷淺肌層浸潤62例,深肌層浸潤27例,見圖1、2。
圖1 患者女,50歲,子宮內膜癌ⅠA期 A~D.分別為術前矢狀位T2WI(A)、矢狀位脂肪抑制增強T1WI(B)、冠狀位T2WI(C)、冠狀位脂肪抑制增強T1WI(D),均顯示淺肌層浸潤(<1/2肌壁) (箭示病灶)
89例中,對24例行開腹手術,其中單純子宮全切10例,全子宮+雙側附件或單側附件切除8例,全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術3例,廣泛全子宮+雙側輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃術2例,廣泛全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術1例;對65例行經腹腔鏡手術,其中單純子宮全切23例,全子宮+雙側附件或單側附件切除20例,全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術10例,廣泛全子宮+雙側輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃術7例,廣泛全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術5例。
術后病理結果顯示,子宮內膜癌組織分化程度1級37例,2級42例,3級10例;國際婦產科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期ⅠA期48例,ⅠB期24例,Ⅱ期9例,ⅢA期2例,ⅢC期5例,Ⅳ期1例;淺肌層浸潤63例,深肌層浸潤26例。
圖2 患者女,62歲,子宮內膜癌ⅠB期 A~D.分別為術前矢狀位T2WI(A)、矢狀位脂肪抑制增強T1WI(B)、冠狀位T2WI(C)、冠狀位脂肪抑制增強T1WI(D),均顯示深肌層浸潤(>1/2肌壁) (箭示病灶)
MRI診斷淺肌層浸潤的敏感度90.48%(57/63),特異度80.77%(21/26),陽性預測值91.94%(57/62),陰性預測值77.78%(21/27),準確率87.64%(78/89);診斷深肌層浸潤的敏感度80.77%(21/26),特異度90.48%(57/63),陽性預測值77.78%(21/27),陰性預測值91.94%(57/62),準確率87.64%(78/89)。
淋巴結轉移是子宮內膜癌預后不良的影響因素之一,一旦發(fā)生,復發(fā)風險增加,生存率降低[7]。淋巴結轉移與組織學類型、分化程度及肌層浸潤深度有關。P?LCHER等[8]報道,分化3級且深肌層浸潤(肌層浸潤≥1/2)的透明細胞型或漿液性乳頭狀子宮內膜癌復發(fā)風險較高,分化1、2級且淺肌層浸潤者復發(fā)風險低。術前準確評估子宮肌層浸潤深度,并適當選擇治療方案,對改善預后具有積極意義。
既往研究[9-12]報道,MRI具有良好的軟組織分辨率,可用于診斷子宮內膜腫瘤并評估腫瘤對鄰近組織的侵犯情況。MRI可清晰顯示正常子宮帶狀結構,區(qū)分異常與正常子宮肌層,診斷子宮內膜癌肌層浸潤深度的準確率較高;但當子宮內膜癌組織與正常子宮肌層T2WI信號強度相似,或伴有增生、息肉、肌瘤或子宮腺肌病等時,其判斷子宮肌層浸潤程度的準確性降低。
歐洲泌尿生殖放射學會(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)公布的子宮內膜癌分期指南建議采用DCE-MRI輔助診斷肌層浸潤[13]。DCE-MRI可反映子宮內膜癌與正常子宮肌層的血流灌注差異,與正常子宮肌層相比,子宮內膜癌呈弱強化,此種差異有利于判斷肌層侵犯深度。本組對89例子宮內膜癌患者術前均采用DCE-MRI及其他對比增強MRI評價肌層浸潤深度,結果顯示62例存在淺肌層浸潤、27例有深肌層浸潤,術后病理結果顯示淺肌層浸潤63例、深肌層浸潤26例,術前MRI診斷淺肌層浸潤的敏感度90.48%、特異度80.77%、準確率87.64%,其診斷深肌層浸潤的敏感度、特異度及準確率分別為80.77%、90.48%、87.64%,與既往文獻[14-17]結果基本相符。以上結果提示,術前對比增強MRI評估肌層浸潤程度效果較好。另一方面,影響MRI診斷效能的因素較多,如腫瘤體積較大導致子宮肌層變薄、正常子宮肌層與腫瘤MRI信號強度相近均可增加診斷難度;并發(fā)子宮良性病變如增生、息肉、肌瘤、腺肌病或內膜炎等亦可影響診斷結果。本研究未對上述因素進行分析,且樣本量相對較少,有待進一步完善研究。
綜上所述,術前對比增強MRI評估子宮內膜癌肌層侵犯程度的效能較高,可為治療方案選擇提供參考。