王志濤，葸燕燕，張正平，朱 力，侯登華，韓顏竹

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，寧夏 銀川 750004)

子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增高[1-2]。我國(guó)子宮內(nèi)膜癌約占女性全身惡性腫瘤7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，平均發(fā)病年齡60歲[3]。影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的因素較多，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要因素[4]，而其發(fā)生率與肌層浸潤(rùn)深度呈正比。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)程度有利于優(yōu)選治療方案及改善預(yù)后[5]。本研究探討MRI評(píng)估子宮內(nèi)膜癌子宮肌層浸潤(rùn)程度的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年5月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)分段診斷性刮宮及宮腔鏡下活檢確診的89例子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前MRI診斷存在肌層浸潤(rùn)，年齡26～79歲，平均(52.5±21.0)歲；32例未絕經(jīng)，57例已絕經(jīng)；臨床表現(xiàn)包括陰道不規(guī)則流液或出血、下腹部疼痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診子宮內(nèi)膜癌；入組前未接受放射、化學(xué)和/或免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；既往子宮手術(shù)史；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或其他惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法 檢查前患者禁食5 h，適度充盈膀胱。囑患者仰臥，采用GE Signa Excite HDX 3.0T超導(dǎo)型MR儀，8通道相控陣體部線圈，掃描范圍自腹主動(dòng)脈分叉至恥骨聯(lián)合，需覆蓋整個(gè)病灶，分別采集常規(guī)平掃M(jìn)RI、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced-MRI, DCE-MRI)及延遲增強(qiáng)MRI?？焖僮孕夭═1W序列：TR 560 ms，TE 6.7 ms；脂肪抑制T2W序列：TR 3 460 ms，TE 85.6 ms，軸位層厚5 mm，層間距0.2～0.6 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣384×256；矢狀位、冠狀位層厚5 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm～38 cm×38 cm，矩陣320×256。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像脂肪抑制序列，TR 4 000 ms，TE 60.3 ms，b=800 s/mm2，激勵(lì)次數(shù)12，層厚5 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣130×96。DCE-MRI采用三維容積內(nèi)插快速擾相GRE序列，TR 4.4 ms，TE 0.9 ms，層厚 4 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×384；采用高壓注射器以流率2.5 ml/s經(jīng)上肢靜脈注射對(duì)比劑軋噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，注藥同時(shí)進(jìn)行掃描，分別獲取0、20、40、60、80、100、120 s時(shí)相圖像。延遲增強(qiáng)采用脂肪抑制T1W序列，軸位TR 560 ms，TE 6.7 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣384×256；矢狀位及冠狀位層厚4 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，TR 185 ms，TE 2 ms，矩陣320×256。

1.3 圖像分析 由2名具有3年以上相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師采用盲法分別閱片，意見(jiàn)不一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)診斷肌層浸潤(rùn)深度：浸潤(rùn)深度<1/2肌壁為淺肌層浸潤(rùn)，≥1/2為深肌層浸潤(rùn)。

1.4 病理檢查 行開(kāi)腹手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果選擇具體術(shù)式，對(duì)手術(shù)切除的腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，參照美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]判定肌層浸潤(rùn)深度。

2 結(jié)果

術(shù)前MRI示病變區(qū)子宮內(nèi)膜均呈不均勻中-高信號(hào)強(qiáng)度，子宮肌層內(nèi)邊緣不清，結(jié)合帶中斷，受累肌壁呈不均勻高信號(hào)；診斷淺肌層浸潤(rùn)62例，深肌層浸潤(rùn)27例，見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者女，50歲，子宮內(nèi)膜癌ⅠA期 A～D.分別為術(shù)前矢狀位T2WI(A)、矢狀位脂肪抑制增強(qiáng)T1WI(B)、冠狀位T2WI(C)、冠狀位脂肪抑制增強(qiáng)T1WI(D)，均顯示淺肌層浸潤(rùn)(<1/2肌壁) (箭示病灶)

89例中，對(duì)24例行開(kāi)腹手術(shù)，其中單純子宮全切10例，全子宮+雙側(cè)附件或單側(cè)附件切除8例，全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，廣泛全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)2例，廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)1例；對(duì)65例行經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，其中單純子宮全切23例，全子宮+雙側(cè)附件或單側(cè)附件切除20例，全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)10例，廣泛全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)5例。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌組織分化程度1級(jí)37例，2級(jí)42例，3級(jí)10例；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期ⅠA期48例，ⅠB期24例，Ⅱ期9例，ⅢA期2例，ⅢC期5例，Ⅳ期1例；淺肌層浸潤(rùn)63例，深肌層浸潤(rùn)26例。

圖2 患者女，62歲，子宮內(nèi)膜癌ⅠB期 A～D.分別為術(shù)前矢狀位T2WI(A)、矢狀位脂肪抑制增強(qiáng)T1WI(B)、冠狀位T2WI(C)、冠狀位脂肪抑制增強(qiáng)T1WI(D)，均顯示深肌層浸潤(rùn)(>1/2肌壁) (箭示病灶)

MRI診斷淺肌層浸潤(rùn)的敏感度90.48%(57/63)，特異度80.77%(21/26)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.94%(57/62)，陰性預(yù)測(cè)值77.78%(21/27)，準(zhǔn)確率87.64%(78/89)；診斷深肌層浸潤(rùn)的敏感度80.77%(21/26)，特異度90.48%(57/63)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.78%(21/27)，陰性預(yù)測(cè)值91.94%(57/62)，準(zhǔn)確率87.64%(78/89)。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后不良的影響因素之一，一旦發(fā)生，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，生存率降低[7]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與組織學(xué)類型、分化程度及肌層浸潤(rùn)深度有關(guān)。P?LCHER等[8]報(bào)道，分化3級(jí)且深肌層浸潤(rùn)(肌層浸潤(rùn)≥1/2)的透明細(xì)胞型或漿液性乳頭狀子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，分化1、2級(jí)且淺肌層浸潤(rùn)者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度，并適當(dāng)選擇治療方案，對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。

既往研究[9-12]報(bào)道，MRI具有良好的軟組織分辨率，可用于診斷子宮內(nèi)膜腫瘤并評(píng)估腫瘤對(duì)鄰近組織的侵犯情況。MRI可清晰顯示正常子宮帶狀結(jié)構(gòu)，區(qū)分異常與正常子宮肌層，診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率較高；但當(dāng)子宮內(nèi)膜癌組織與正常子宮肌層T2WI信號(hào)強(qiáng)度相似，或伴有增生、息肉、肌瘤或子宮腺肌病等時(shí)，其判斷子宮肌層浸潤(rùn)程度的準(zhǔn)確性降低。

歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)公布的子宮內(nèi)膜癌分期指南建議采用DCE-MRI輔助診斷肌層浸潤(rùn)[13]。DCE-MRI可反映子宮內(nèi)膜癌與正常子宮肌層的血流灌注差異，與正常子宮肌層相比，子宮內(nèi)膜癌呈弱強(qiáng)化，此種差異有利于判斷肌層侵犯深度。本組對(duì)89例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前均采用DCE-MRI及其他對(duì)比增強(qiáng)MRI評(píng)價(jià)肌層浸潤(rùn)深度，結(jié)果顯示62例存在淺肌層浸潤(rùn)、27例有深肌層浸潤(rùn)，術(shù)后病理結(jié)果顯示淺肌層浸潤(rùn)63例、深肌層浸潤(rùn)26例，術(shù)前MRI診斷淺肌層浸潤(rùn)的敏感度90.48%、特異度80.77%、準(zhǔn)確率87.64%，其診斷深肌層浸潤(rùn)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為80.77%、90.48%、87.64%，與既往文獻(xiàn)[14-17]結(jié)果基本相符。以上結(jié)果提示，術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)MRI評(píng)估肌層浸潤(rùn)程度效果較好。另一方面，影響MRI診斷效能的因素較多，如腫瘤體積較大導(dǎo)致子宮肌層變薄、正常子宮肌層與腫瘤MRI信號(hào)強(qiáng)度相近均可增加診斷難度；并發(fā)子宮良性病變?nèi)缭錾⑾⑷?、肌瘤、腺肌病或?nèi)膜炎等亦可影響診斷結(jié)果。本研究未對(duì)上述因素進(jìn)行分析，且樣本量相對(duì)較少，有待進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)MRI評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層侵犯程度的效能較高，可為治療方案選擇提供參考。