孫占國，韋曉雯，周朋利，馬 波，張全會，韓新巍*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，2.老年內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450050)

根據(jù)主動脈夾層Stanford分型，夾層累及升主動脈者為Stanford A型，夾層原發(fā)破口可位于升主動脈、主動脈弓或降主動脈；僅累及降主動脈及其以遠(yuǎn)者為Stanford B型，原發(fā)破口位于降主動脈。在Stanford A型主動脈夾層中存在一種特殊類型，即逆行撕裂Stanford A型主動脈夾層(retrograde type A aortic dissection, RAAD)，其原發(fā)破口位于主動脈弓部或降主動脈，逆行撕裂累及升主動脈[1]，約占急性Stanford A型主動脈夾層5%～25%[1-2]。目前國內(nèi)外關(guān)于RAAD的研究較少，對于RAAD治療方式的選擇尚無統(tǒng)一意見，現(xiàn)行指南多將RAAD作為Stanford A型夾層的一種類型，并推薦以急診開放手術(shù)為其首選治療方案[3]。然而開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期風(fēng)險較高，既往研究[1,4-6]報道RAAD開放手術(shù)圍術(shù)期死亡率達(dá)9%～18%；且約28%升主動脈病變患者存在開放手術(shù)禁忌證[7]。對于Stanford B型主動脈夾層，腔內(nèi)治療已逐漸成為首選，相對于開放手術(shù)，腔內(nèi)治療圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較低。不同于典型的Stanford A型夾層，RAAD原發(fā)破口位于主動脈弓或降主動脈，有利于腔內(nèi)治療。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價腔內(nèi)治療RAAD的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 中文文獻(xiàn)檢索萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)，以“逆行撕裂Stanford A型主動脈夾層”和“腔內(nèi)治療”為關(guān)鍵詞；英文文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞為“retrograde type A dissection”和“endovascular”，檢索PubMed、Embase、Cochrane library數(shù)據(jù)庫，并對相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行附加檢索。檢索時間均為2007—2019年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為接受腔內(nèi)治療的RAAD患者；納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)充足(≥25%預(yù)定義變量)；非醫(yī)源性逆行撕裂夾層；腔內(nèi)治療指采用植入胸主動脈覆膜支架修復(fù)主動脈夾層，包括聯(lián)合煙囪技術(shù)、旁路手術(shù)等重建主動脈弓部分支動脈。排除個案研究及其他語言發(fā)表的文獻(xiàn)。同一中心重復(fù)報道多篇文獻(xiàn)時，僅納入最新發(fā)表或包含最詳盡資料者。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立完成文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取分析工作，并進(jìn)行交叉核對；有分歧時由第3名更高級別研究者加以判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用R軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。以平均值和95%CI描述連續(xù)性變量，以百分比和95%CI描述分類變量。采用I2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2>50%時認(rèn)為具有顯著異質(zhì)性；I2≥50%且P<0.1時采用隨機(jī)效應(yīng)模型，I2<50%且P≥0.1時采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 在萬方數(shù)據(jù)庫中共檢索到72篇文獻(xiàn)，知網(wǎng)檢索160篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)13篇，剩余文獻(xiàn)219篇；通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，去除204篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；閱讀全文發(fā)現(xiàn)7篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)[8-14]，附加檢索后增納2篇符合標(biāo)準(zhǔn)的研究[15-16]。在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索到312篇文獻(xiàn)，Cochrane library檢索到7篇文獻(xiàn)，Embase檢索到267篇文獻(xiàn)；去除216篇重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀文章標(biāo)題和摘要去除361篇，閱讀全文去除7篇(其中3篇排除原因為數(shù)據(jù)來源于國內(nèi)中心，與中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)重復(fù))，最終納入2篇[4,17]。共納入11篇文獻(xiàn)(表1)，均為回顧性研究，共224例患者，男190例、女34例。

除1篇研究[11]未描述外，其他10項研究共161例患者合并高血壓[88.78%，95%CI(0.81，0.96)]；120例[48.97%，95%CI(0.21，0.77)]于急性期(發(fā)病2周內(nèi))、104例[51.03%，95%CI(0.23，0.79)]于慢性期(發(fā)病2周以上)接受腔內(nèi)治療。見表1。

表1 11篇納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率 除1篇中文[11]、2篇英文文獻(xiàn)[4,17]未準(zhǔn)確描述腔內(nèi)治療后內(nèi)漏發(fā)生情況外，其余8篇[8-10，12-16]共17例發(fā)生內(nèi)漏，Meta分析示I2=56%、P=0.03，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，內(nèi)漏發(fā)生率為10.22%[95%CI(0.02，0.18)]，見圖1；其中6例術(shù)中加用延長段支架(CUFF支架)、栓塞左鎖骨下動脈等處理后內(nèi)漏消失，其余11例經(jīng)評估后采用保守治療、隨訪觀察。3例發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[0.75%，95%CI(0.00，0.03)]，包括2例腦梗死、1例一過性輕癱；3例主動脈夾層進(jìn)展[0.36%，95%CI(0.00，0.03)]，其中2例為夾層逆行撕裂進(jìn)一步加重，1例為升主動脈出現(xiàn)破口。

圖1 腔內(nèi)治療RAAD圍手術(shù)期內(nèi)漏發(fā)生率森林圖

圍手術(shù)期共8例死亡，Meta分析示I2=0%、P=0.67，采用固定效應(yīng)模型，圍手術(shù)期死亡率1.22%[95%CI(0.00，0.03)]，見圖2。其中4例為主動脈相關(guān)死亡，1例死于腎功能衰竭，另外3例來自同一研究[4]，未描述死因。

圖2 腔內(nèi)治療RAAD圍手術(shù)期死亡率森林圖

2.2.2 隨訪結(jié)果 1項研究[4]未描述隨訪結(jié)果，其余10項研究隨訪期間6例死亡[0.60%，95%CI(0.00，0.03)]：1例合并馬凡綜合征患者死于左心功能衰竭，5例來源于同一研究[16]，死亡原因均為非主動脈相關(guān)性。5例出現(xiàn)內(nèi)漏[0.84%,95%CI(0.00，0.03)]，其中1例經(jīng)栓塞左鎖骨下動脈后內(nèi)漏消失，1例再次行腔內(nèi)手術(shù)，另外3例采取保守治療、隨訪觀察；8例接受再次手術(shù)干預(yù)，術(shù)后再次手術(shù)干預(yù)率為0.89%[95%CI(0.00，0.03)]。

3 討論

RAAD原發(fā)破口位于主動脈弓部或降主動脈，有利于腔內(nèi)治療。Stanford A型夾層開放手術(shù)圍手術(shù)期死亡率約10%～35%[18-19]，其中RAAD開放手術(shù)圍手術(shù)期死亡率9%～18%[1，4-6]。近年來，國內(nèi)外多個研究中心采用腔內(nèi)治療RAAD，均取得較好效果。本組224例接受腔內(nèi)治療RAAD患者的圍手術(shù)期死亡率為1.22%，低于上述報道，原因可能為RAAD腔內(nèi)治療與Standford B型夾層腔內(nèi)治療過程相似，創(chuàng)傷小，對部分患者甚至可在局部麻醉下完成，相對安全；而開放手術(shù)治療RAAD與Standford A型夾層開放手術(shù)過程相同，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，且需全身麻醉、體外循環(huán)等，手術(shù)風(fēng)險相對較高。本組圍手術(shù)期內(nèi)漏發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪結(jié)果均與文獻(xiàn)[20-22]報道的腔內(nèi)治療Standford B型夾層結(jié)果相似，低于開放手術(shù)[4]，提示腔內(nèi)治療可能是治療RAAD更為理想的方式。

對于破口位于升主動脈的典型Stanford A型夾層，因其破裂風(fēng)險高，推薦急診手術(shù)治療；對于RAAD，部分學(xué)者認(rèn)為其累及升主動脈，破裂風(fēng)險較高，應(yīng)與破口位于升主動脈的Stanford A型夾層一樣，采取急診手術(shù)治療[10]；部分學(xué)者認(rèn)為急性期主動脈管壁組織脆弱，且不同于Stanford B型夾層，RAAD近端錨定區(qū)并非正常主動脈，支架植入后可發(fā)生支架損傷主動脈壁，應(yīng)于慢性期手術(shù)[8，11，13，16]。朱健等[11]發(fā)現(xiàn)接受慢性期手術(shù)RAAD患者預(yù)后好于急性期手術(shù)，但該組急性期手術(shù)患者均為血壓控制不良或合并內(nèi)臟動脈灌注不良，一般狀況較慢性期手術(shù)患者為差；吳海衛(wèi)等[12]則認(rèn)為急性期手術(shù)并不增加RAAD患者支架導(dǎo)致內(nèi)膜損傷及新發(fā)夾層的風(fēng)險。本研究納入的11篇文獻(xiàn)中，僅1項研究[11]詳細(xì)對比了急性期與慢性期手術(shù)結(jié)果差異，無法進(jìn)行系統(tǒng)分析。關(guān)于RAAD手術(shù)時機(jī)仍需進(jìn)一步探討。

RAAD破口近端主動脈亦合并夾層，行腔內(nèi)手術(shù)時支架近端錨定區(qū)并非正常血管，此時是否需要重新考慮支架近端放大率是需要關(guān)注的問題。理論上，對于RAAD患者可能更小的支架近端放大率更為合適，但仍需進(jìn)一步研究證實。朱健等[11]對多數(shù)患者選擇支架近端放大率3%～8%；HIGASHIGAWA等[17]則為(-14±11)%；但本組納入的11篇研究均未分析支架近端放大率與術(shù)后不良事件的關(guān)系。部分學(xué)者建議，腔內(nèi)治療主動脈夾層術(shù)中支架近端放大率應(yīng)小于胸主動脈瘤，甚至可接近零[3]。

綜上所述，系統(tǒng)分析國內(nèi)外關(guān)于RAAD腔內(nèi)治療的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示腔內(nèi)治療RAAD有效且安全。本研究存在局限性：各項研究納入的病例數(shù)均較少，難以避免結(jié)果偏倚，且未使用漏斗圖報告發(fā)表偏倚；均為回顧性分析，且缺少對照組，目前對此類文獻(xiàn)暫無合適的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具，未能對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價。