魏 薇，李文婷，陳 玲，宋文君，傅 煜，李淑萍

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科彩超室，新疆 石河子 832008)

女性盆底組織是承載子宮、膀胱和直腸等臟器的重要結(jié)構(gòu)，妊娠及分娩易引發(fā)盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapsed，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)[1-2]。PFD周期較長，不易引起重視，卻可嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。隨著婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使通過產(chǎn)后康復(fù)治療預(yù)防PFD成為可能[3]。預(yù)防性檢查及早期康復(fù)干預(yù)是降低PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。三維超聲成像可明確顯示盆底組織及其內(nèi)部器官，為婦產(chǎn)科疾病首選檢查方式[4]，但對于相關(guān)指標(biāo)的臨床意義尚不十分明確。本研究通過分析初產(chǎn)婦產(chǎn)后初期盆底超聲參數(shù)的差異，探討其對于PFD發(fā)病的預(yù)示意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2017年10月在新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自然分娩或剖宮產(chǎn)后6～8周接受超聲檢查的280例初產(chǎn)婦，年齡20～34歲，平均(26.7±2.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②單胎妊娠；③分娩孕周≥37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有盆腔或子宮手術(shù)史，或伴泌尿系統(tǒng)感染及腎臟疾??；②存在妊娠并發(fā)癥；③先天性原因?qū)е翽FD；④自然分娩試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者；⑤分娩死胎者；⑥隨訪1年內(nèi)再次妊娠者。按照生產(chǎn)方式將產(chǎn)婦分為自然分娩組153例，年齡20～34歲，平均(26.7±2.6)歲；剖宮產(chǎn)組127例，年齡21～33歲，平均(26.7±2.3)歲。根據(jù)產(chǎn)后1年內(nèi)是否出現(xiàn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》[5]PFD診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀，包括壓力性尿失禁，膀胱、尿道或直腸膨出、子宮脫垂≥Ⅰ度(POP-Q分期法[2])中至少1項(xiàng)，將各組再分為PFD亞組和對照亞組。選取同期60名已婚未孕健康女性作為健康未育組，年齡20～35歲，平均(26.7±2.3)歲。受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～9 MHz，RIC5-9-D探頭。于分娩后6～8周行盆底超聲檢查，對健康未育組避開經(jīng)期進(jìn)行檢查。囑受檢者空腹，并盡量排空膀胱、直腸，取膀胱截石位接受檢查。將三維探頭置于會陰部尿道外口與陰道口之間，以恥骨聯(lián)合下緣水平線為參考線，以恥骨聯(lián)合、尿道及肛門直腸角的正中矢狀切面為觀察平面，分別于靜息和最大瓦式動(dòng)作下獲取縱軸、冠狀和橫向切面圖像。將圖像導(dǎo)出至超聲圖像工作站，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師以4D View離機(jī)分析軟件進(jìn)行重建，測量膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck distance，BND)、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle，PUA)及靜息狀態(tài)下PUA(rest PUA，R-PUA)和最大瓦式動(dòng)作下PUA(Valsalva-PUA，V-PUA)，計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角(urethral rotation angle，URA)；測量膀胱逼尿肌厚度(detrusor wall thickness，DWT)；同時(shí)應(yīng)用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維成像技術(shù)測量肛提肌裂口面積(levator hiatus area，LHA)，包括靜息狀態(tài)下LHA(rest-LHA，R-LHA)和最大瓦式動(dòng)作下LHA(Valsalva-LHA，V-LHA)。對各參數(shù)均反復(fù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間一般資料及超聲參數(shù)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。繪制ROC曲線，并計(jì)算AUC，評價(jià)各參數(shù)的診斷效能。選取診斷效能較高的參數(shù)進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 自然分娩組153例中，病例亞組共62例，其中21例子宮下垂、直腸膨出13例、SUI 28例，新生兒體質(zhì)量大于對照亞組(P<0.05)；剖宮產(chǎn)組127例中，病例亞組共48例，其中18例子宮下垂、直腸膨出10例、SUI 20例，接受產(chǎn)后盆底康復(fù)比例低于對照亞組(P<0.05)。見表1、2。

表1 自然分娩組2亞組一般資料比較

2.2 超聲參數(shù) 2種生產(chǎn)方式下，病例亞組與對照亞組BND、URA、R-LHA及V-LHA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；各參數(shù)與健康未育組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3及圖1～4。

圖1 自然分娩組中對照亞組初產(chǎn)婦，25歲 產(chǎn)后6周，超聲聲像圖顯示盆底結(jié)構(gòu)未見明顯異常，靜息狀態(tài)下(A)膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣34 mm，瓦式動(dòng)作下(B)膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣20 mm，BND為14 mm 圖2 自然分娩組中病例亞組初產(chǎn)婦，28歲 產(chǎn)后7周，超聲聲像圖顯示膀胱脫垂，靜息狀態(tài)下(A)膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣25 mm，瓦式動(dòng)作下(B)膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣-7 mm，BND為32 mm

表3 不同分娩方式下2亞組超聲參數(shù)比較(±s)

表3 不同分娩方式下2亞組超聲參數(shù)比較(±s)

組別R-PUA(°)V-PUA(°)BND(mm)URA(°)DWT(mm)R-LHA(cm2)V-LHA(cm2)自然分娩組 病例亞組116.34±12.04?141.53±15.41?17.60±2.80?45.00±11.08?4.77±0.80?16.76±1.94?20.76±2.40? 對照亞組113.14±11.16?137.95±15.74?16.04±2.93?39.13±9.14?4.66±0.78?15.34±2.01?19.22±2.22? t值1.6841.3423.2783.5730.8234.3244.076 P值0.0940.1820.001<0.0010.412<0.001<0.001剖宮產(chǎn)組 病例亞組110.27±11.80?139.46±13.48?14.81±2.29?33.69±6.61?3.71±0.76?14.52±1.50?18.29±1.97? 對照亞組110.00±11.32?140.34±15.28?13.25±2.33?29.44±6.52?3.75±0.72?13.74±1.65?17.27±1.99? t值0.1230.2973.6923.5400.2792.6732.815 P值0.9030.767<0.0010.0010.7810.0090.006健康未育組106.28±9.51129.08±12.4612.46±2.0728.40±6.022.61±0.6011.24±1.3814.12±1.66

注：*：與健康未育組比較，P<0.05

2.3 診斷效能 2種生產(chǎn)方式下，BND、URA、R-LHA及V-LHA診斷效能(AUC均>0.6)均優(yōu)于其他參數(shù)。見表4。

表4 不同分娩方式下各指標(biāo)診斷效能的ROC曲線結(jié)果

2.4 影響因素 新生兒體質(zhì)量、BND、URA、R-LHA及V-LHA是自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD的危險(xiǎn)因素；BND、URA、R-LHA及V-LHA是剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后康復(fù)治療是其保護(hù)因素。見表5、6。

表5 自然分娩組Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

對于初產(chǎn)婦，妊娠及分娩是PFD發(fā)病的最重要影響因素之一，初次分娩帶來的產(chǎn)傷、產(chǎn)后恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)不足及康復(fù)意識薄弱均可增加PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究[6]表明，大部分由妊娠及分娩引起的PFD發(fā)生于產(chǎn)后1年內(nèi)，但部分患者病情進(jìn)展緩慢，甚至可至絕經(jīng)后方出現(xiàn)明顯癥狀。本研究中，280例初產(chǎn)婦中共110例(110/280，39.29%)產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)PFD，其中自然分娩組發(fā)病率為40.52%(62/153)，剖宮產(chǎn)組發(fā)病率為37.80%(48/127)。

表2 剖宮產(chǎn)組2亞組一般資料比較

表6 剖宮產(chǎn)組Logistic回歸分析結(jié)果

超聲是診斷PFD的重要影像學(xué)手段，多可于患者出現(xiàn)明顯癥狀后確診PFD。目前產(chǎn)后初期超聲參數(shù)對于PFD的提示意義仍不十分明確。BND和URA可反映膀胱和尿道的活動(dòng)度[7]，盆底支持結(jié)構(gòu)受損或薄弱時(shí)，可能因膀胱頸及尿道結(jié)構(gòu)缺陷及活動(dòng)度過大而發(fā)生SUI或POP[8]。肛提肌是盆腔組織中的復(fù)合肌群，分娩過程對盆底肌群的損傷可造成LHA增加[9]。盆底肌功能呈進(jìn)行性退化，BND、URA和LHA很可能在PFD發(fā)病前即顯示異常，大部分研究[10-11]表明盆底功能異?；颊週HA顯著高于健康人。張紅彬等[12]認(rèn)為LHA與POP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)，而與SUI的相關(guān)性較弱。目前已有研究[13]報(bào)道盆底超聲參數(shù)與PFD的相關(guān)性，如AL-SAADI[14]發(fā)現(xiàn)SUI患者URA顯著高于對照組，肖汀等[15]認(rèn)為BND越高代表SUI風(fēng)險(xiǎn)越高或病情越重；但van VEELEN等[16]提出SUI患者BND與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其膀胱頸位置顯著低于對照組。本研究中初產(chǎn)婦各參數(shù)均高于健康未育組，提示妊娠及分娩對女性盆底結(jié)構(gòu)有一定損傷，自然分娩和剖宮產(chǎn)下，病例亞組產(chǎn)婦BND、URA、R-LHA和V-LHA均高于對照亞組，提示這些參數(shù)與PFD發(fā)生相關(guān)；進(jìn)一步對胎兒體質(zhì)量等一般資料進(jìn)行多因素分析，BND、URA、R-LHA、V-LHA為PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；自然分娩方式下，胎兒體質(zhì)量與產(chǎn)后PFD發(fā)生相關(guān)，而剖宮產(chǎn)方式下，產(chǎn)后康復(fù)治療是PFD的保護(hù)因素，與既往臨床研究[3]結(jié)論基本一致。值得注意的是，本研究中自然分娩組和剖宮產(chǎn)組分別僅有26.14%(40/153)和34.65%(44/127)初產(chǎn)婦接受產(chǎn)后康復(fù)治療，反映出目前孕齡婦女對產(chǎn)后康復(fù)的重視程度較低。

綜上所述，初產(chǎn)婦產(chǎn)后初期超聲參數(shù)對于PFD發(fā)病具有重要提示意義，產(chǎn)后初期是防治PFD的最佳時(shí)機(jī)。關(guān)注產(chǎn)后初期影像學(xué)表現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)盆腔康復(fù)治療對于預(yù)防PFD具有積極意義。