徐召理

長期臥床老年患者壓瘡發(fā)生率高達25.7%，臥床患者壓瘡防治是當前臨床面臨的的重要挑戰(zhàn)[1]。高齡和危重患者的壓瘡發(fā)生率較高[2]。腦卒中較易引發(fā)壓瘡。本研究探討康復新液聯(lián)用金因肽治療腦卒中后壓瘡的增效作用，為該病治療提供新的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年9月我科收治的50例腦卒中后壓瘡患者，均為住院患者且為院外帶入的Ⅰ～Ⅲ期壓瘡（Ⅳ期或面積＞20 cm2者，收住外科處理）。隨機分為觀察組和對照組，各25例，觀察組和對照組分別有30和28處壓瘡，其中面積 ＜4、4～8、8～12、12～16、16～20 cm2者，在觀察組分別為5、10、8、3、4處，在對照組分別為6、7、8、4、3處。觀察組中腦梗死20例，腦出血5例，男18例，女7例，年齡42～75歲，平均55.5歲。對照組中腦梗死22例，腦出血3例，男19例，女6例，年齡41～73歲，平均55.2歲。兩組患者壓瘡面積、數(shù)目、部位、程度、原發(fā)病、性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)影像學(MRI、CT)檢查結合臨床癥狀和體征，確診為腦卒中(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)，已脫離生命危險，生命指征恢復正常；（2）認知和溝通能力正常，能配合治療；（3）臨床資料完整；（4）通過醫(yī)院倫理委員會審批。排除標準：（1）需要保持強迫體位者；（2）大小便失禁者；（3）合并感染者；（4）中途脫落病例。

1.3 壓瘡分期標準 采用國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)。I期：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處，或顏色與周圍皮膚不同，可能會疼痛、發(fā)硬、柔軟、發(fā)涼或發(fā)熱。II期：部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，或為漿液性水泡。III期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉，但并未掩蓋組織缺失的深度，可出現(xiàn)竇道和潛行，骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及，IV期：全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉或焦痂覆蓋，通常會有竇道和潛行。IV期壓瘡可擴展至肌肉和/或支撐結構(如筋膜、肌腱或關節(jié)囊)，可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見或可直接觸及[3]。

1.4 分組方法 進行隨機盲法(單盲)對照的前瞻性研究。按入院時間順序和壓瘡分期以及腦卒中類型，進行順序區(qū)組隨機分為觀察組和對照組，兩組的壓瘡分期以及腦卒中(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)構成比基本相同。

1.5 治療方法 首先用生理鹽水清洗，有壞死組織同時除去壞死組織，然后用活力碘消毒傷口，再用生理鹽水清洗掉活力碘，隨后鋪兩層無菌紗布。觀察組無菌紗布上灑康復新液(湖南科倫制藥有限公司，批號：M161025)和金因肽噴液(深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，批號：20160902)，兩者量各半。對照組則僅用金因肽噴液，皆以浸濕紗布、藥液不外流為度，其后鋪一層無菌凡士林紗布防止藥液揮發(fā)，再在其上鋪一層無菌紗布，最后以膠布固定。兩天換藥一次。同時對兩組患者采取基本相同的協(xié)助翻身和局部減壓等措施。

1.6 療效評定標準 以4周治療時間為標準。治愈：壓瘡四周皮膚破潰完全消退，創(chuàng)面愈合；顯效：壓瘡四周肉芽組織增生明顯，創(chuàng)面面積縮小75%～100%；有效：壓瘡四周肉芽組織增生較多，創(chuàng)面面積縮小30%～75%；無效：壓瘡創(chuàng)面面積縮小＜30%。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20統(tǒng)計分析軟件。兩組等級資料比較采用秩和檢驗，總有效率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與對照組(單用金因肽)比較，無論是否包含Ⅰ期壓瘡，觀察組(金因肽合用康復新液)的療效均較優(yōu)，兩組間的總有效率差異亦有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1和表2。提示康復新液能明顯增強金因肽治療壓瘡的效果。

表1 加用康復新液對金因肽治療壓瘡療效的影響

表2 加用康復新液對金因肽治療Ⅱ期和Ⅲ期壓瘡療效的影響

3 討論

壓瘡指在壓力或復合有剪切力和/或摩擦力作用下發(fā)生于骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷，故好發(fā)于長期受壓、缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。腦卒中后由于意識障礙、偏癱、長期臥床、被動體位導致局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血缺氧，故腦卒中尤其重癥患者易發(fā)生壓瘡，也彰顯改善局部血液循環(huán)的重要性。

老年患者壓瘡發(fā)生率為3.34%，高于住院患者壓瘡發(fā)生率1.57%，而長期臥床老年患者壓瘡發(fā)生率達25.7%。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期壓瘡發(fā)生率也超過了10%。影響臥床患者壓瘡發(fā)生的主要因素包括性別、年齡、基礎疾病、醫(yī)院級別、重癥科室住院經(jīng)歷、臥床時間、壓瘡風險評估結果、低血紅蛋白、尿失禁、應用石膏或支具、應用腸內營養(yǎng)支持治療及應用血管收縮類藥物[1]。目前壓瘡治療措施包括支撐表面、營養(yǎng)支持、局部傷口治療、外科手術和輔助治療等[2]，即便實施能明確減少醫(yī)院獲得性壓瘡的預防方法，但住院尤其ICU患者壓瘡仍在發(fā)生，甚至危及生命，需要更有效的防治措施。

康復新液和金因肽均用于治療壓瘡[4-7]，但未見合用于腦卒中后壓瘡。本研究發(fā)現(xiàn)康復新液能增強金因肽對腦卒中后壓瘡的療效，即便排除病情較輕的Ⅰ期壓瘡的影響后，康復新液仍能增強金因肽對壓瘡的療效，表明具有活血化瘀作用的康復新液能提高表皮生長因子對腦卒中后壓瘡的修復作用。

康復新液為美洲大蠊干燥提取物精制而成的純中藥制劑。美洲大蠊是家棲蟑螂中體積最大的昆蟲。《神農本草經(jīng)》載其“味咸、寒，治血瘀、癥堅、寒熱，破積聚、喉咽痹，內寒無子”，具有活血化瘀、解毒消疳、利水消腫等功效。美洲大蠊提取物在體外能抑制多種腫瘤細胞株生長并可抑制小鼠肺癌組織生長，誘導腫瘤細胞凋亡；具有提高免疫功能、抗氧化損傷、抗炎、抗菌、止痛、改善局部血液循環(huán)、保肝、保護心血管、降血糖等多種藥理作用；尤其是促進組織修復，如促進小鼠、家兔創(chuàng)面、燒傷、潰瘍模型的肉芽組織增生和創(chuàng)面愈合[8]。滲透力強，對皮膚刺激性小。康復新液促進小鼠壓瘡創(chuàng)面的愈合作用(促進肉芽組織生長、血管新生、壞死組織及炎性物質的清除)與其促進堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、轉化生長因子β(TGFβ)、表皮生長因子(EGF)蛋白表達，而上調EGF和TGFβ對bFGF的上調有協(xié)同作用[9]；炎癥反應是引起壓瘡遷延難愈的重要機制之一，康復新液對Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的良好療效與其降低血中白細胞介素（IL）-6和C-反應蛋白(CRP)從而減輕炎癥損傷有關[10]。對難治性壓瘡有明顯療效[11]。

金因肽是以重組人表皮生長因子(rhEGF)為主要成分的一種制劑。EGF與細胞表面的表皮生長因子受體(EGFR)呈高親和力及特異性結合，促進受體二聚化并使細胞質位點磷酸化，激活受體酪氨酸激酶活性，啟動信號轉導級聯(lián)而導致多種生物學變化，如升高細胞內鈣水平，增加糖酵解和蛋白質合成，增加EGFR基因表達等。人表皮生長因子(hEGF)是由53個氨基酸殘基組成的單鏈多肽，含3個二硫鍵，廣泛存在于人體多種細胞，能促進角化細胞、成纖維細胞、平滑肌細胞和內皮細胞等的生長，對內皮細胞和成纖維細胞有趨化刺激作用,使其向受損部位遷移，促進成纖維細胞產(chǎn)生膠原蛋白；其極微量即可強烈促進皮膚細胞分裂和生長，刺激透明質酸、糖蛋白合成和分泌，促進人皮膚新陳代謝、減少皮膚畸形，加速傷口與潰瘍面愈合。用于皮膚外傷、術后創(chuàng)口、褥瘡、口腔潰瘍及壞疽、放射性皮炎等。然而，組織中EGF的含量普遍較低，故采用基因工程技術生產(chǎn)rhEGF。rhEGF是促進多種細胞生長的多肽類物質，其活性結構與天然產(chǎn)物高度一致。具有廣泛的促進細胞增殖和組織再生的生物學活性，促進DNA復制、RNA和蛋白質合成，促進上皮細胞、中性粒細胞和成纖維細胞等向創(chuàng)面轉移，為組織提供再生與修復的基礎，縮短創(chuàng)面愈合時間。利用組織工程支架材料作為合適的支撐基質建立多種生長因子遞送系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn) rhEGF和重組人堿性成纖維細胞生長因子(rhbFGF)有協(xié)同作用，單用 rhEGF或合用rhbFGF皆能促進膠原蛋白和彈性蛋白基因表達[12]。納米銀敷料聯(lián)合rhEGF用于深Ⅱ度燒傷能縮短傷口愈合時間，降低傷口細菌陽性率和不良反應率，提高傷口愈合率[13]。局部應用rhEGF對EGFR抑制劑引起的痤瘡狀發(fā)疹有效[14]。在標準治療基礎上，rhEGF對糖尿病足潰瘍的療效優(yōu)于血小板衍生生長因子（PDGF）及自體富血小板血漿，可降低下肢截肢的風險，但不適合感染和骨髓炎的患者[15]。

當局部壓力＞16 mmHg時即可阻斷毛細血管對組織的灌注，當局部壓力＞30 mmHg且持續(xù)2～4 h，即可致壓瘡。體表的剪切力可作用于深層，引起組織的相對位移，阻斷較大范圍的小血管血供，剪切力較之垂直方向壓力的危害大。摩擦力使局部皮膚溫度升高，每升高1℃，可增加10%耗氧量[2]。因此壓瘡是局部血液循環(huán)障礙引起的局部皮膚損傷壞死。祖國醫(yī)學認為“萬病皆瘀”，血瘀既是病因又是病變的結果。故需采用活血化瘀法治療，用康復新液改善局部血液循環(huán)。然而壓瘡的恢復有賴于組織再生，而rhEGF可促進多種細胞生長和組織再生?？祻托乱哼€能上調EGF、促進組織修復和創(chuàng)面愈合；rhEGF可促進上皮細胞和成纖維細胞等向創(chuàng)面轉移，提供組織再生與修復的基礎。本研究結果表明康復新液可增強金因肽對腦卒中后壓瘡的療效，從臨床上證明了活血化瘀法能提高rhEGF促進組織再生和修復的作用，為聯(lián)用康復新液和金因肽治療難治性壓瘡提供了一種方法和思路。