李 超，徐 靖，張 帥，張巨東，武廣海，趙永捷

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)器官功能早期康復(fù)，減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過(guò)程。我院普通外科自2018年1月—2019年4月采用加速康復(fù)外科相關(guān)措施在圍手術(shù)期處理結(jié)直腸癌患者，并與傳統(tǒng)處理方法進(jìn)行比較，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2018年1月—2019年4月收治的45例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸惡性腫瘤擇期行腹腔鏡手術(shù)患者；年齡16～75歲，性別不限；無(wú)明顯心肺功能障礙；體能耐受評(píng)分≥4METs；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估NRS2002評(píng)分≤2分；18 kg/m2≤BMI≤25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評(píng)估需聯(lián)合臟器切除者；確定惡性腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全不能耐受麻醉或手術(shù)者。隨機(jī)分為兩組：加速康復(fù)外科組（ERAS組）24例，對(duì)照組21例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者資料和手術(shù)方式比較

1.2 方法 兩組患者均采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成。手術(shù)均采用TME或CME步驟行規(guī)范手術(shù)。對(duì)照組予以傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，ERAS組參考結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版），同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行圍手術(shù)期處理。具體方案見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期處理方案

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、術(shù)后第1天空腹血糖、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥以及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Prism8進(jìn)行分析；計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較行卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 加速康復(fù)外科組與對(duì)照組觀察指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，ERAS組術(shù)后首次排氣時(shí)間提前，術(shù)后血糖更加穩(wěn)定，術(shù)后疼痛感明顯減輕，導(dǎo)尿管及腹腔引流管留置時(shí)間顯著縮短，術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

表3 兩組臨床觀察指標(biāo)

圖1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察 ERAS組術(shù)后1例患者出現(xiàn)手術(shù)切口少量滲液，經(jīng)換藥后痊愈，1例患者術(shù)后并發(fā)左下肢淺靜脈血栓；對(duì)照組發(fā)生腹腔輕微感染及吻合口出血各1例，前者經(jīng)抗感染治療，后者經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后均痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均無(wú)非計(jì)劃性二次手術(shù)及死亡病例。

3 討論

ERAS理念最早是1997年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]提出，2006年黎介壽院士將其引入中國(guó)，至今ERAS理念已經(jīng)逐步應(yīng)用到普通外科、骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等領(lǐng)域，效果良好。普外科是ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域。

ERAS的主要措施包括[2-5]：（1）術(shù)前不再常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性灌腸或口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備；（2）術(shù)前不再長(zhǎng)時(shí)間禁食；（3）術(shù)后早期進(jìn)食[6-7]；（4）術(shù)中不常規(guī)放置胃管，或術(shù)后早期拔除，術(shù)后早期拔除尿管及腹腔引流管[8]；（5）特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防性鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用多模式鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用；（6）在充分鎮(zhèn)痛的情況下，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。這些措施打破了很多傳統(tǒng)外科的觀念。有些醫(yī)生會(huì)想當(dāng)然認(rèn)為這些措施會(huì)增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，比如誤吸、吻合口瘺、腹腔感染等。但實(shí)際上越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，這些措施不僅不會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，反而會(huì)促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，減少住院時(shí)間并降低住院費(fèi)用。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可以降低腸道細(xì)菌負(fù)荷，從而可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。然而事實(shí)并非如此。腸道菌群的負(fù)荷并不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械性腸道準(zhǔn)備而降低。相反，糞便會(huì)因腸道準(zhǔn)備而從固體成分變?yōu)橐后w成分，從而釋放更多細(xì)菌[9]。近年來(lái)越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照臨床研究和Meta分析都發(fā)現(xiàn)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可以造成機(jī)體代謝失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、脫水，甚至與吻合口瘺發(fā)生率相關(guān)[10-11]。本研究中，除便秘或需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查患者給予緩瀉劑乳果糖或中藥制劑大承氣湯行腸道準(zhǔn)備外，其余ERAS組患者均未予以機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)后并未增加相關(guān)并發(fā)癥。

患者在麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素下，機(jī)體會(huì)促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，這些會(huì)促進(jìn)蛋白代謝、體重下降以及負(fù)氮平衡。同時(shí)，由于胰島B細(xì)胞被抑制、胰島素受體以及相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙會(huì)導(dǎo)致胰島素相對(duì)分泌不足、外周胰島素抵抗等進(jìn)而發(fā)生高血糖[12]。盡量縮短術(shù)前禁食時(shí)間或術(shù)前予以一定的糖負(fù)荷，不僅會(huì)降低術(shù)后胰島素抵抗，并且會(huì)減少負(fù)氮平衡并改善肌肉功能，同時(shí)并不增加誤吸等相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，加速康復(fù)外科組患者術(shù)前2 h予以12.5%葡萄糖400 mL口服，與對(duì)照組相比，術(shù)后第1天空腹血糖更加穩(wěn)定，且不增加術(shù)后誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率。

有效鎮(zhèn)痛是實(shí)施術(shù)后快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[13-14]?；颊咝g(shù)后疼痛感是影響其術(shù)后早期活動(dòng)的最大障礙?；颊哂捎谔弁床桓抑鲃?dòng)咳嗽，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加，尤其對(duì)于老年患者更為明顯。本研究中，加速康復(fù)外科組采用多模式鎮(zhèn)痛的方法，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)切口通過(guò)浸潤(rùn)性注射鎮(zhèn)痛藥物，減少術(shù)后手術(shù)切口的疼痛。通過(guò)優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物，盡量采用NSAIDs類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，降低阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，以減少阿片類(lèi)藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹、惡心、嘔吐、頭痛頭暈等。與對(duì)照組相比，ERAS組患者術(shù)后疼痛評(píng)分更低，患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)愿望更強(qiáng)，能夠主動(dòng)咳嗽、翻身并下床活動(dòng)。

加速康復(fù)外科的基礎(chǔ)是微創(chuàng)，因此在手術(shù)方式的選擇上，采用對(duì)患者創(chuàng)傷更小的腹腔鏡手術(shù)，通過(guò)成熟的微創(chuàng)技術(shù)使患者受到更小的痛苦，同時(shí)由于術(shù)中操作更加精細(xì)使得手術(shù)更為根治。但同時(shí)應(yīng)該注意到，并非只有腹腔鏡手術(shù)可以實(shí)施ERAS，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)亦可實(shí)施。ERAS不應(yīng)模式化，而應(yīng)該根據(jù)患者不同情況制定個(gè)體化方案。ERAS只是一種理念，其方案可以是完全的或者部分的[15]。只要患者條件允許，即可實(shí)施。

總之，加速康復(fù)外科以微創(chuàng)且更加精準(zhǔn)的手術(shù)為基礎(chǔ)，以有效鎮(zhèn)痛為前提，通過(guò)各種積極措施以及各個(gè)部門(mén)的通力合作，使患者術(shù)后更加快速恢復(fù)的同時(shí)，節(jié)省了住院費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，且并不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。這些措施在結(jié)直腸惡性腫瘤患者中是安全并且有效的。