劉振斌，王 剛，李夢虎

急性下肢靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)經(jīng)過治療后，仍然會有約20%～50%的患者會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，PTS一般表現(xiàn)為下肢腫脹，淺靜脈曲張，皮膚色素沉著，甚至出現(xiàn)潰瘍，靜脈潰瘍者約5%～10%，經(jīng)久不愈[1]。此病中醫(yī)屬于“臁瘡”范疇，王軍教授研究臁瘡疾病多年，提出繼發(fā)于股腫的臁瘡病因病機復(fù)雜，“瘀濕虛”夾雜，以“瘀”為主。我院利用中醫(yī)藥內(nèi)服外治，辨證用藥，并且聯(lián)合現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù)治療此疾病，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年1月就診于我院的60例PTS患者，治療組30例，男性12例，女性18例；左下肢20例，右下肢10例；年齡45～68歲，平均（53.53±7.47）歲；病程1～9年，平均（4.63±1.99）年。對照組30例，男性11例，女性19例；左下肢18例，右下肢12例；年齡43～70歲，平均（52.37±7.68）歲；病程2～10年，平均（4.73±2.18）年，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的臁瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）符合PTS診斷標(biāo)準(zhǔn):①有明確的DVT病史，DVT發(fā)生3～6個月后；②患肢沉重、腫脹；③出現(xiàn)淺靜脈曲張，可伴有皮膚色素沉著和靜脈潰瘍；④排除原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全和先天性血管畸形。（3）經(jīng)下肢靜脈彩超或經(jīng)足背順行性靜脈造影提示患者髂股靜脈閉塞，股靜脈通暢，腘靜脈或大隱靜脈、小隱靜脈通暢。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 介入治療：首先行經(jīng)足背靜脈雙下肢靜脈順行，證實腘靜脈，股淺靜脈通暢，髂股靜脈閉塞，B超聯(lián)合DSA定位下穿刺腘靜脈或大隱靜脈小隱靜脈，再次造影，證實存在陳舊血栓及髂股靜脈閉塞。全身肝素化后應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲配合，通過閉塞血管段，予以非順應(yīng)性高壓球囊充分?jǐn)U張閉塞段后于髂靜脈內(nèi)置入Walllstent支架，支架頭端置入下腔靜脈1～2 cm。若需要兩個支架，支架需重疊2～3 cm，造影示下肢深靜脈、髂血流通暢，見圖1。

圖1 介入治療術(shù)中圖

物理治療:術(shù)后行肢體循環(huán)壓力治療2次/d，15 min/次。

抗凝治療：兩組患者術(shù)后均予以利伐沙班20 mg/d，早餐后口服，療程12個月。

1.3.2 治療組 基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予以中藥內(nèi)服及創(chuàng)面中藥外敷，創(chuàng)面應(yīng)用生肌象皮膏紗條換藥。（1）中藥口服湯劑組成：在桃仁、紅花、丹參、川芎、地龍、蜈蚣、全蝎、三棱、莪術(shù)活血破血基礎(chǔ)上加用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等補益氣血或關(guān)黃柏、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、豬苓、澤瀉、厚樸等清利下焦之濕熱。每日口服150 mL，早晚各一次。（2）中藥外洗方組成：在當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、牛膝、赤芍、川芎等活血化瘀方基礎(chǔ)上，選用馬齒莧、黃柏等清熱利濕或選用生黃芪等補益氣血。

1.3.3 對照組 不予以中藥內(nèi)服及創(chuàng)面中藥換藥，創(chuàng)面應(yīng)用雷夫諾爾紗布常規(guī)換藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后3、12個月時的血管通暢率、創(chuàng)面愈合率及總有效率。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率＝（初始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積×100%。潰瘍面積（cm2）計算方法：Image ProPlus電腦圖文報告分析系統(tǒng)。參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定療效：（1）臨床痊愈：創(chuàng)面愈合率100%；（2）顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%；（3）有效：創(chuàng)面愈合率≥30%～70%。無效：創(chuàng)面愈合率＜30%，甚至較治療前擴大。血管通暢情況判定：經(jīng)足背靜脈造影造影顯示下肢深靜脈可見血流連續(xù)，髂靜脈支架血流通暢。Villalta評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

做好基建工程項目檔案資料管理工作，可以為工程的各環(huán)節(jié)提供真實可靠數(shù)據(jù)，使工程項目順利完成。在開展基建工程項目中，對檔案資料進行科學(xué)化管理和監(jiān)控，做好基建檔案管理是一項必不可少的工作。

表2 Villalta評分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以P5（Q）表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3個月時創(chuàng)面痊愈率比較 治療組的創(chuàng)面痊愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組創(chuàng)面總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 3個月時兩組患者創(chuàng)面愈合情況

2.2 兩組患者血管通暢率比較 術(shù)后3個月，兩組下肢深靜脈血管通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12個月，治療組血管通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血管通暢率比較

2.3 兩組患者的Villalta評分比較 治療前及治療后3個月，兩組患者的Villalta評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12個月，治療組的Villalta評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后的Villalta評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的Villalta 評分比較（分）

2.4 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較 治療組的創(chuàng)面愈合時間為40（15）天，明顯短于對照組的55（35）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.215，P=0.007）。

3 討論

下肢DVT急性期一般應(yīng)用抗凝、溶栓、或機械取栓等治療，據(jù)研究大約有20%～50%患者在2 年內(nèi)會發(fā)展為PTS[1]，其中發(fā)生靜脈潰瘍者約5%～10%。研究表明，抗凝治療并不能完全清除下肢深靜脈內(nèi)的血栓，血管腔內(nèi)殘存的血栓會使靜脈回流不暢，進而發(fā)展成為PTS[3]，下肢深靜脈血栓主要通過以下三種病生理機制促進PTS的發(fā)生發(fā)展[4]：血栓擠壓瓣膜對深靜脈瓣膜直接造成損害，通過炎性介質(zhì)間接造成靜脈瓣膜損傷，血管內(nèi)殘余血栓機化導(dǎo)致靜脈回流通路狹窄梗阻，這三個過程最終導(dǎo)致靜脈瓣膜功能不全、血管壁受損，出現(xiàn)靜脈返流、下肢靜脈高壓[5]。PTS的臨床癥狀主要表現(xiàn)為下肢腫脹，長時間站立或行走時癥狀加重，臥床休息和抬高患肢可以使癥狀得到一定程度緩解。部分患者會出現(xiàn)毛細血管擴張癥、靜脈曲張、下肢皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍等。國際血栓與止血委員會推薦Villalta評分標(biāo)準(zhǔn)為最適當(dāng)?shù)脑\斷和評價措施[6]。

本研究通過超聲引導(dǎo)，穿刺小隱靜脈或大隱靜脈或腘靜脈，應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲通過股淺靜脈或髂股靜脈狹窄閉塞段，應(yīng)用非順應(yīng)性高壓球囊擴張血管閉塞段，對于髂股靜脈閉塞患者行球囊擴張后置入Wallstent支架，支架直徑12～16cm，造影示下肢深靜脈及支架內(nèi)血流通暢。若術(shù)者單位配備可移動彩超，術(shù)者可以在超聲引導(dǎo)下有意識的選擇穿刺小隱靜脈或大隱靜脈以減少因穿刺造成的腘靜脈損傷，減少深靜脈血栓形成風(fēng)險。術(shù)前一定要應(yīng)用超聲評估手術(shù)入路，而非單純依靠造影檢查。因造影檢查圖像為二維平面圖像，部分患者雖然造影時腘靜脈內(nèi)可見血流，但其實血管再通后并非規(guī)則圓形管腔，而如蓮藕橫截面，穿刺不易成功，或穿刺后導(dǎo)絲無法順利上行。超聲可以比較好的判斷血管形狀及血管內(nèi)情況，應(yīng)該應(yīng)用兩者結(jié)合判斷手術(shù)入路。若無手術(shù)入路，建議保守治療，避免盲目穿刺造成患者損傷。本組60例患者成功行髂靜脈支架手術(shù)。因患者下肢靜脈血管內(nèi)皮細胞已被血栓破壞，且因靜脈血流緩慢，血管穿刺，球囊擴張支架刺激等原因，患者易再次發(fā)生血栓形成。故在手術(shù)過程中一定全身肝素化，術(shù)后堅持長期抗凝治療，結(jié)合肢體循環(huán)壓力治療促進血液回流，減少血栓復(fù)發(fā)。現(xiàn)代藥理研究標(biāo)明中藥能夠降低血小板的聚集和黏附，改變紅細胞的變形能力，提高組織血流量，降低血液黏滯度，降低纖維蛋白原和激活纖溶，抑制血栓形成，因而術(shù)后可給予中藥口服輔助治療。

中醫(yī)認(rèn)為此病屬于“臁瘡”“脈痹”范疇，病機為瘀血阻于下肢脈絡(luò)，脈道不通，血瘀阻絡(luò)，氣血運行不暢，濕瘀積于下肢，日久則肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹樣皮炎，甚至出現(xiàn)潰瘍。陳實功在《外科正宗·癰疽治法總論》中指出：“諸瘡皆因氣血凝滯而成?！比珖现嗅t(yī)張庚揚教授在古籍基礎(chǔ)上提出“臁瘡”病因病機為瘀、濕、虛夾雜，氣血虛為本，瘀濕互結(jié)為標(biāo)，且在疾病整個過程中，虛、瘀、濕互為轉(zhuǎn)化，此消彼長[12]。

王軍教授作為第六批全國名老中醫(yī)，師從在張庚揚教授，在總結(jié)張庚揚教授經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出繼發(fā)于股腫的臁瘡，病因病機為瘀血阻滯脈絡(luò)，血行不暢，為實瘀；日久必傷氣血，氣帥血行，氣虛則血虛，此為虛瘀。故此病以“瘀”為主，此疾病治則需要在活血化瘀方法之外，辨別虛實。在桃仁、紅花、丹參、川芎、地龍、蜈蚣、全蝎、三棱、莪術(shù)活血破血基礎(chǔ)上加用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等補益氣血或關(guān)黃柏、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、豬苓、澤瀉、厚樸等清熱利濕。王軍教授尤其重用地龍、蜈蚣、全蝎等蟲藥疏通脈絡(luò)。切忌應(yīng)用寒涼藥物，以免耗損氣血，加重病情。龐鶴教授[13]強調(diào)“血脈瘀阻”貫穿疾病始終，因此在治療中全程注重祛瘀法，主張地龍、水蛭等蟲藥。《醫(yī)學(xué)源流論》云：“外科之法，最重外治?！薄独頊S駢文》中提到“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”，故對于創(chuàng)面的中藥應(yīng)用不應(yīng)一方到底，一定要跟內(nèi)服藥物一樣，辨證施藥，對于本研究中病歷，以血脈瘀滯為主，兼有濕熱及氣血虧虛，故外洗中藥在當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、牛膝、赤芍、川芎等活血化瘀方基礎(chǔ)上，選用馬齒莧、黃柏等清熱利濕或選用當(dāng)歸、白芷、生黃芪等補益氣血。創(chuàng)面應(yīng)用中藥濕敷之后，敷以生肌象皮膏，此藥源自張山雷《瘍科綱要》，由生血余、象皮、當(dāng)歸、生地、龜板等滋養(yǎng)之品組成。對于日久失養(yǎng)、經(jīng)久不愈的虛證創(chuàng)面具有生肌長肉之功效。

眾多醫(yī)家根據(jù)患者辨證分型，應(yīng)用中醫(yī)中藥預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓及血栓后綜合征取得了良好的療效。中醫(yī)中藥能夠促進側(cè)重枝循環(huán)的建立改善循環(huán)，并且藥物不良反應(yīng)較小，安全性高[14]。李彥麗等[15]發(fā)現(xiàn)益氣活血通脈湯加味能夠提高血管再通率，并能調(diào)節(jié)炎癥因子、改善血栓的機化、能夠明顯減輕PTS患者的臨床癥狀、體征，取得了良好的臨床效果。孫淑芬等[16]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用桃紅四物湯結(jié)合物理療法梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵能有效地預(yù)防THA術(shù)后患者的下肢深靜脈血栓的形成。周科等[17]應(yīng)用黃芪桂枝五物湯治療下肢深靜脈血栓后綜合征，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療效果比單純西醫(yī)治療更具優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯改善患者癥狀。綜上所述，中醫(yī)治療與介入手術(shù)治療是相輔相成的。本研究應(yīng)用現(xiàn)代微創(chuàng)介入技術(shù)開通血管，從宏觀角度開通了血液運行通道，使靜脈血得以回流，減少了靜脈血瘀滯，結(jié)合中醫(yī)理論，辨證施治，調(diào)整人體生理機能，維持血管通暢，使PTS患者的臨床癥狀得到了明顯改善，值得臨床推廣。