左琴蓉，張義華，羅輝宇，杜振杰，徐姝珺

在全麻蘇醒期，高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)常出現(xiàn)較大的波動(dòng)，重者可致重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。如何使高血壓患者平穩(wěn)度過(guò)全麻蘇醒期，一直是臨床研究工作中比較熱門(mén)的一個(gè)課題。本研究探討的是小劑量的右美托咪定聯(lián)合利多卡因?qū)θ楦哐獕夯颊呱盥樽硐掳喂芎蠡謴?fù)質(zhì)量的影響。旨在使高血壓患者平穩(wěn)度過(guò)全麻蘇醒期，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,患者知情并簽署知情同意書(shū)。遵循雙盲隨機(jī)對(duì)照原則，擇期行腹腔鏡手術(shù)患者40例, ASAⅠ～Ⅱ級(jí),高血壓1～2級(jí)（平時(shí)血壓控制良好，術(shù)前血壓＜160/100 mmHg）,年齡36～65歲, 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，每組20例:右美托咪定聯(lián)合利多卡因組（DL組）使用小劑量右美托咪定0.3 μg/(kg·h)聯(lián)合利多卡因1.5 mg/(kg·h)、丙泊酚組（P組）使用丙泊酚4 mg/(kg·h)。排除標(biāo)準(zhǔn)：估計(jì)插管困難或過(guò)度肥胖患者，術(shù)前有竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，有麻醉藥物過(guò)敏史者，嚴(yán)重呼吸功能障礙者，嚴(yán)重心腦肝腎疾病者，嚴(yán)重精神疾病者，術(shù)前服用精神類(lèi)藥物者、手術(shù)中失血量超過(guò)體重20%或出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜45次/min）及低血壓（MAP＜60 mmHg）的患者。

1.2 麻醉管理 術(shù)前禁飲2～4 h,禁食6～8 h ,麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、HR、BP、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），并行腦電雙頻指數(shù)（BIS）、有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓以及肌松監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道, 給氧（吸入氧濃度100%）去氮3～5 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯 0.15～0.3 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。待肌松完全后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)進(jìn)行容量控制正壓通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量（VT）6～8 mL/kg，吸呼比1:2，通氣頻率 10～12 次 /min，維持 PETCO235～45 mmHg。術(shù)中維持：插管完成后，DL組泵注右美托咪定0.5 μg/kg和利多卡因1.5 mg/kg（泵注時(shí)間為10 min），術(shù)中靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)和利多卡因 1.5 mg/(kg·h)，P組持續(xù)泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)；兩組術(shù)中維持均持續(xù)泵注順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)，瑞芬太尼4～10 μg/(kg·h)，術(shù)中吸入七氟烷，維持BIS 40～60。術(shù)中按需應(yīng)用血管活性藥，保持血壓波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值25%以?xún)?nèi)。手術(shù)結(jié)束前20 min停止吸入七氟烷、停止泵注順阿曲庫(kù)銨和瑞芬太尼，給予舒芬太尼0.1 μg/kg。患者出現(xiàn)自主呼吸后給予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg以拮抗肌松。深麻醉狀態(tài)下的拔管時(shí)機(jī)：BIS 70～80[2]，自主呼吸恢復(fù)，VT＞5 mL/kg,呼吸頻率 12～20次 /min,節(jié)律規(guī)則，PETCO2＜45 mmHg，吸空氣SpO2＞95%或降低后又升高至95%, 有吞咽反射，TOF＞0.75[3]。兩組分別停止泵注右美托咪定、利多卡因與丙泊酚，充分清除口腔及呼吸道分泌物，拔除氣管導(dǎo)管。拔管后行面罩給氧，必要時(shí)可加壓通氣，如遇舌后墜，可放口咽通氣道。

1.3 觀察指標(biāo) 數(shù)據(jù)記錄遵循雙盲原則，由同一位未參與研究設(shè)計(jì)的麻醉醫(yī)生記錄患者基本情況；手術(shù)時(shí)間；入室后（T1）、氣管拔管后即刻（T2）、氣管拔管后10 min（T3）、氣管拔管后30 min（T4）的MAP、HR；麻醉恢復(fù)情況：拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間；拔管后并發(fā)癥；術(shù)后30 minVAS評(píng)分（0分無(wú)痛、1-3分輕微疼痛、4-7分中度疼痛、8-10分重度疼痛）；動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（T1、T2、T3）；血糖（T1、T2、T3、T4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS22.0,計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)量資料中非重復(fù)測(cè)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，非正態(tài)分布且方差不齊的資料，進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況，手術(shù)、拔管及蘇醒時(shí)間，術(shù)后30 minVAS評(píng)分的比較 兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DL組的蘇醒時(shí)間比P組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DL組患者術(shù)后30 minVAS評(píng)分低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者基本情況，手術(shù)、拔管及蘇醒時(shí)間，術(shù)后30 minVAS評(píng)分的比較

2.2 兩組患者HR、MAP、血糖值在不同時(shí)相的比較 在T1、T2、T3時(shí)相，兩組患者的MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T4時(shí)相DL組的MAP低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T1時(shí)相兩組患者的HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T2、T3、T4時(shí)相，DL組的HR低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T1、T2、T3時(shí)相，兩組患者的血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T4時(shí)相DL組的血糖低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2和圖1。

表2 兩組患者HR、MAP、血糖值的比較

圖1 兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)相的HR、MAP、血糖值的均值比較

2.3 兩組患者PaCO2、PaO2在不同時(shí)相的比較 在T1、T2時(shí)相，兩組患者的PaCO2、PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在T3時(shí)相DL組的PaCO2低于P組，DL組的PaO2高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3和圖2。

表3 兩組患者PaCO2、PaO2在不同時(shí)相的比較

圖2 兩組患者T1、T2、T3時(shí)相的PaCO2、PaO2均值比較

2.4 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者均無(wú)嗆咳、咽痛、嘔吐、低血壓及再次插管的發(fā)生。兩組患者惡心、躁動(dòng)、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DL組舌后墜的發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

高血壓患者在全麻蘇醒期容易因?yàn)樘弁?、吸痰、拔管刺激引起血流?dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，從而產(chǎn)生較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[4]。預(yù)防氣管拔管時(shí)心血管反應(yīng)的方法有很多，可以通過(guò)在拔管前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈注射丙泊酚、地佐辛等[5-6]，也可以使用利多卡因乳膏或喉罩等[7-8]。但總有呼吸抑制，應(yīng)激反應(yīng)抑制不全等缺點(diǎn)。

右美托咪定是具有交感神經(jīng)抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛而無(wú)呼吸抑制不良反應(yīng)等藥理性質(zhì)的一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，適用于全身麻醉的手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜。有文章報(bào)道在拔管前靜注右美托咪定0.5 μg/ kg可以提高全麻患者的蘇醒期質(zhì)量，但能延長(zhǎng)其蘇醒時(shí)間[9]。

利多卡因是一種具有鎮(zhèn)痛，抑制痛覺(jué)高敏及抗炎作用的酰胺類(lèi)局麻藥。近年來(lái)，有研究已表明圍術(shù)期靜脈注射利多卡因不僅可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，還可以減少麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物的消耗[10]。有研究指出利多卡因的血藥濃度在1.4 ～6.0 μg/mL之間是安全有效的，其靜脈注射負(fù)荷量是1～2 mg/kg，術(shù)中維持劑量是1～3 mg/(kg·h)[11-12]。有文獻(xiàn)報(bào)道全麻下使用右美托咪定聯(lián)合利多卡因可以減輕患者術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物使用劑量，但是有嗜睡，心率減慢等不良反應(yīng)[13]，這可能跟右美托咪定的使用劑量有關(guān)。為減輕嗜睡、心率減慢等不良反應(yīng)，DL組采用的是小劑量的右美托咪定0.3 μg/(kg·h)聯(lián)合利多卡因 1.5 mg/(kg ·h)。

本研究中DL組的MAP在T2、T3、T4與T1時(shí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而P組T4時(shí)相的MAP比T1時(shí)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)小劑量右美托咪定聯(lián)合利多卡因?qū)S持高血壓患者全麻蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的效果優(yōu)于丙泊酚。在T4時(shí)相DL組的MAP、HR、血糖低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示小劑量的右美托咪定聯(lián)合利多卡因?qū)τ谝种聘哐獕夯颊呷樘K醒期應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于丙泊酚。右美托咪定發(fā)揮抗交感作用的機(jī)制可能是通過(guò)與α2腎上腺素能受體結(jié)合，對(duì)去甲腎上腺素的合成與釋放產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)抑制脊髓前側(cè)角發(fā)放沖動(dòng)[14-15]。

本研究中，DL組蘇醒時(shí)間比P組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在T3時(shí)相DL組PaCO2比P組小，PaO2比P組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明小劑量的右美托咪定聯(lián)合利多卡因?qū)粑囊种菩∮诒捶?，增加了深麻醉下拔管的安全性。DL組術(shù)后30 minVAS評(píng)分比P組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明將小劑量的右美托咪定聯(lián)合利多卡因用于全麻的拔管可以產(chǎn)生一定強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛效果，可以提高患者的手術(shù)舒適度。有研究表明，小劑量的右美托咪定通過(guò)興奮藍(lán)斑核，激活下行延髓－脊髓去甲腎上腺素能通路產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16]。DL組嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率高于P組，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DL組的舌后墜的發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明小劑量右美托咪定聯(lián)合利多卡因用于全麻高血壓患者的深麻醉下拔管，其拔管后并發(fā)癥比丙泊酚少。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合利多卡因用于全麻高血壓患者深麻醉下拔管，可以顯著提高患者全麻蘇醒期的恢復(fù)質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。小劑量右美托咪定聯(lián)合利多卡因用于全麻高血壓患者深麻醉下拔管不僅可以抑制拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，還可以減輕患者深麻醉下拔管后的呼吸抑制，增加深麻醉下拔管的安全性；同時(shí)可以提高拔管時(shí)及拔管后的舒適度，減輕咽痛，降低術(shù)后30 min的VAS評(píng)分，提高患者全麻蘇醒期的恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）。