程輝光， 段 寧 ， 馬 濤， 張育民

(西安市紅會醫(yī)院/西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 陜西 西安 710054)

髖臼主要是由上方髂骨、前下方恥骨以及后下方坐骨所構(gòu)成的向前下方的窩狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)外傷導(dǎo)致股骨頭撞擊到髖臼時(shí)，則可能造成組成髖臼的股性部分出現(xiàn)連續(xù)性中斷，繼而發(fā)生位移，即為髖臼骨折。而髖臼骨折常伴有股骨頭的中心性脫位或后脫位。因此，在臨床中對于髖臼骨折的患者一般以手術(shù)治療為主。近年來，髖臼骨折手術(shù)治愈率在醫(yī)療技術(shù)不斷的創(chuàng)新與進(jìn)步下呈逐漸上升趨勢，但術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎比例仍舊居高不下，成為臨床醫(yī)生的一大研究熱點(diǎn)[1]。本文通過分析180例髖臼骨折患者隨訪資料，研究影響繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的影響因素，并對其治療及預(yù)后進(jìn)行分析，為預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其臨床治療提供進(jìn)一步的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年8月至2017年8月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的180例髖臼骨折患者作為研究對象，其中男108例，女72例，年齡為18～76(48.36±4.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)X線、多層螺旋CT及三維重建檢查確診為髖臼骨折；②所有患者均行手術(shù)切口復(fù)位內(nèi)固定治療；③患者對本次治療研究全程配合簽署治療同意書；④術(shù)后均極配合完成為期2年及以上時(shí)間的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外傷原因外其他緣由所骨折者；②開放性骨折；③合并患有神經(jīng)、血管等嚴(yán)重?fù)p傷疾病患者；④患有陳舊性、病理性骨折患者；⑤患有其他惡性疾病者；⑥骨質(zhì)疏松者。

1.2研究方法：回顧性分析180例髖臼骨折手術(shù)患者臨床及隨訪資料。臨床資料：分析所有患者住院病歷資料，整理記錄所有患者性別、年齡、骨折、手術(shù)情況。隨訪方式及資料：通過門診復(fù)查或電話隨訪記錄整理患者術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后體力勞動(dòng)強(qiáng)度、疼痛情況、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況與治療方式、預(yù)后，必要時(shí)可查找患者復(fù)查時(shí)的影像資料，并進(jìn)行分析討論。

1.3髖臼骨折手術(shù)治療方法：所有患者入院后先確定患者有無重要臟器的損傷，如有需優(yōu)先進(jìn)行治療。此外，術(shù)前盡量調(diào)整患者其他影響麻醉的基礎(chǔ)疾病狀況，包括調(diào)整患者血糖、血壓水平等。針對存在脫位的患者要盡早進(jìn)行手法復(fù)位處理。術(shù)前所有患者均在病床上行持續(xù)股骨髁上骨牽引并完善骨盆、髖關(guān)節(jié)的CT三維重建檢查。術(shù)前30min予以抗感染預(yù)防治療，留置導(dǎo)尿管。采用全身麻醉或硬膜外麻醉成功后根據(jù)患者具體病情選取合適的手術(shù)入路、復(fù)位及內(nèi)固定方式進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定。所有患者術(shù)后1周進(jìn)行X線及CT檢查復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1統(tǒng)計(jì)180例患者隨訪期間創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有外傷史；②早期病變部位表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛不適，尤其運(yùn)動(dòng)后呈現(xiàn)僵硬狀態(tài)，予以適當(dāng)活動(dòng)按摩后好轉(zhuǎn)，但不可進(jìn)行過度勞動(dòng)；③病情進(jìn)展至后期，隨著活動(dòng)的增加患者受累關(guān)節(jié)疼痛愈加嚴(yán)重，嚴(yán)重者受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)變形；④X線檢查，可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下關(guān)節(jié)面硬化關(guān)節(jié)邊緣有程度不等骨刺形成。對于病情嚴(yán)重患者，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面不整，骨端變形，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體?；颊咝g(shù)后的X線圖像見圖1～圖4。

圖1 髖關(guān)節(jié)正位

圖2 右側(cè)髖關(guān)節(jié)斜位

圖3 髖關(guān)節(jié)正位

圖4 左側(cè)髖關(guān)節(jié)斜位

1.4.2比較不同年齡(年齡≤60歲、>60歲)、不同性別(男、女)、不同致病原因(交通車禍、高處墜落、其他)、不同骨折分型(以后壁骨折、前壁骨折、前柱骨折、后柱骨折及以橫骨骨折為簡單骨折；以T型骨折、雙柱骨折、前方伴后方橫行骨折、后柱伴后壁骨折以及橫行半后壁骨折為復(fù)雜骨折)、不同髖關(guān)節(jié)脫位(無脫位、后脫位、中心脫位)、不同手術(shù)時(shí)間(傷后10d內(nèi)、傷后≥10d)、不同手術(shù)入路方式(包括前后聯(lián)合入路、髂腹股溝入路、K-L入路：是一種后路的手術(shù)，主要涉及到髖臼后柱的損傷，且需盡量避免坐骨神經(jīng)的損傷)、不同股骨頭軟管缺損(有、無)、術(shù)后不同復(fù)位質(zhì)量(采用髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris hip score，HHS)評估復(fù)位情況[5])、術(shù)后開始負(fù)重不同時(shí)間(≤3個(gè)月、3～6個(gè)月、≥6個(gè)月)、術(shù)后不同勞動(dòng)強(qiáng)度(根據(jù)勞動(dòng)指數(shù)分為Ⅰ～I(xiàn)V級，I級為勞動(dòng)時(shí)間率為61%，凈勞動(dòng)時(shí)間為293min，屬于輕勞動(dòng)；Ⅱ級為勞動(dòng)時(shí)間率為67%，凈勞動(dòng)時(shí)間為320min，屬于中等強(qiáng)度勞動(dòng)；Ⅲ級為勞動(dòng)時(shí)間率為73%，凈勞動(dòng)時(shí)間為350min，屬于重強(qiáng)度勞動(dòng)；Ⅳ級體力勞動(dòng)為勞動(dòng)時(shí)間率為77%，即凈勞動(dòng)時(shí)間為370min，屬于嚴(yán)重強(qiáng)度勞動(dòng)，以I～I(xiàn)I級為勞動(dòng)強(qiáng)度小，III～I(xiàn)V級為勞動(dòng)強(qiáng)度大)患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率情況。

1.4.3將不同臨床特征患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較有差異因子納入多元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，研究影響髖臼骨折手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。

1.4.4記錄創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)功能及假體、植骨月髖臼骨性愈合情況。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分[3]進(jìn)行評價(jià)，該評分系統(tǒng)總分為100分，得分高低與髖關(guān)節(jié)功能好壞成正比。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)隨訪資料可知，180例髖臼骨折手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎48例，發(fā)生率為26.67%。

2.2髖臼手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎影響因素的單因素分析：髖臼手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者在年齡、性別、致病原因、髖關(guān)節(jié)脫位、手術(shù)入路方式、術(shù)后開始負(fù)重不同時(shí)間的構(gòu)成上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者在復(fù)雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進(jìn)行手術(shù)、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量差及術(shù)后勞動(dòng)強(qiáng)度大的構(gòu)成比上顯著高于未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，比較差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.3髖臼骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎影響因素的多因素分析：經(jīng)多元Logistic回歸分析得：復(fù)雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進(jìn)行手術(shù)、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量差及術(shù)后勞動(dòng)強(qiáng)度過大是導(dǎo)致髖臼骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

2.448例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎治療及預(yù)后情況：根據(jù)對患者進(jìn)行2年及以上的隨訪調(diào)查可知，在48例髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者中，有30例接受全款關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中接受生物固定型臼杯固定22例，接受骨水泥型固定臼杯固定治療8例，余18例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。30例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療前后Harris評分分別為(46.06±2.40)分和(90.48±3.24)分，18例接受全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者治療前后Harris評分分別為(46.14±2.32)分和(91.09±3.41)分，兩種方案治療患者術(shù)前Harris評分比較無差異(t=0.113，P=0.910)；但術(shù)后Harris評分均顯著高于術(shù)前(t=46.487，P<0.001；t=59.694，<0.001)，兩者Harris評分治療前后差值比較[(44.42±0.84) vs (44.95±1.09)]無差異(t=1.585，P=0.120)。48例手術(shù)患者術(shù)后X線檢查均未出現(xiàn)假體松動(dòng)，植骨與髖臼骨性愈合平均時(shí)間為(5.02±0.22)個(gè)月，術(shù)后無一例發(fā)生感染及人工關(guān)節(jié)脫位。

表1 不同髖臼手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較n(%)

表2 髖臼骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎影響因素的多因素分析

3 討 論

髖臼骨折患者多合并其它臟器損傷，對血管、神經(jīng)及髖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)均有著重大的損害，故高致殘率、高死亡率為髖臼骨折患者需面對的重大問題，因此，在髖臼骨折的研究領(lǐng)域中，其治療方式的選擇及治療預(yù)后預(yù)測一直是研究重點(diǎn)[4]。而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生與否是髖臼骨折手術(shù)療效的重點(diǎn)要素，是治療成敗的關(guān)鍵[5]。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：納入研究的180例髖臼骨折手術(shù)患者中，術(shù)后隨訪中并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎機(jī)率為26.67%，此研究結(jié)果與既往聶志剛[6]等學(xué)者在髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響因素分析文獻(xiàn)中所報(bào)道的髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為27.0%相類似，故關(guān)于髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及預(yù)防不可忽視。此外，本研究中還顯示髖臼骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者在年齡、性別、致病原因、髖關(guān)節(jié)脫位、手術(shù)入路方式、術(shù)后開始負(fù)重不同時(shí)間的構(gòu)成上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者在復(fù)雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進(jìn)行手術(shù)、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量差及術(shù)后勞動(dòng)強(qiáng)度大的構(gòu)成比上顯著高于未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者(P<0.05)，提示骨折類型、股骨頭軟管缺損情況、具體手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后勞動(dòng)強(qiáng)度與髖臼骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。曾有研究報(bào)道[7]：髖臼骨折類型與手術(shù)患者術(shù)后復(fù)位質(zhì)量及預(yù)后恢復(fù)均有著密切聯(lián)系，復(fù)雜型骨折達(dá)復(fù)位難度更高，相對而言，簡單型骨折更易完成解剖復(fù)位。且胡振寧等[8]研究中提出：骨折分型的不足或不準(zhǔn)確不利于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后預(yù)測分析，精確了解臼頂?shù)氖芾鄯秶⒐钦鄣姆较?、穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度是臨床髖臼骨折治療中的重點(diǎn)。術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)演的發(fā)生與骨折的復(fù)位質(zhì)量也有著一定關(guān)系，曾有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)證實(shí)[9]：有將近70%的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者是由于骨折復(fù)位質(zhì)量不佳所導(dǎo)致。本研究經(jīng)Logistic回歸分析得出，復(fù)雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進(jìn)行手術(shù)、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量差及術(shù)后勞動(dòng)強(qiáng)度大是影響髖臼骨折患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，其中，危險(xiǎn)最高的為復(fù)位質(zhì)量差(OR(95%CI)：1.85(1.10～3.13))，這與既往研究結(jié)果符合，也再次提示了在髖臼骨折治療中復(fù)位質(zhì)量的重要性。

曾有國外研究者[10]證實(shí)得：髖臼骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量越差者其傷后至手術(shù)平均時(shí)間越長，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越早，越有利于患者術(shù)中解剖學(xué)復(fù)位和術(shù)后恢復(fù)，而本研究數(shù)據(jù)也顯示：傷后手術(shù)越早患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率越低，而越長患者術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)性越高，說明手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在髖臼骨折解剖復(fù)位和術(shù)后的恢復(fù)中起著至關(guān)重要的作用，考慮原因?yàn)橛惺中g(shù)時(shí)間越早，患者骨折周圍形成機(jī)化組織越少，從而越容易達(dá)到更好的復(fù)位效果。此外，股骨頭與髖臼兩個(gè)界面所接觸面積多少與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)率有著密切聯(lián)系，其接觸越少，發(fā)生機(jī)率越大，故一旦出現(xiàn)股骨頭軟骨缺損，可減少頭臼接觸面積，加大關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，由于股骨頭血供的缺陷，一旦出現(xiàn)軟骨的缺損，其愈合難度較大，時(shí)間較長，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)股骨頭塌陷，極大程度增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。而本研究多元Logistic回顧證實(shí)存在股骨頭軟骨缺損患者術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)是未存在的1.81倍。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與骨關(guān)節(jié)面的摩擦分不開，而髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面所承受的壓力為人體體重的4～5倍，故當(dāng)患者術(shù)后急性過大強(qiáng)度的體力勞動(dòng)時(shí)，可加大髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面之間的摩擦，從而更易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，本研究也證實(shí)術(shù)后體力勞動(dòng)強(qiáng)度過大是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故不得不說針對髖臼骨折手術(shù)室患者術(shù)后控制體重及減輕體力勞動(dòng)的必要性。

關(guān)節(jié)軟骨的退化變性、繼發(fā)的軟骨增生及骨化為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要病理表現(xiàn)，而針對相關(guān)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查資料分析發(fā)現(xiàn)，外傷性創(chuàng)傷是造成創(chuàng)傷性的主要原因。而關(guān)節(jié)置換是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要有效方式，本組并發(fā)的48例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者中，接受全髖關(guān)節(jié)與全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療者分別為30例和18例，所有患者治療后髖關(guān)節(jié)功能均較之前明顯改善，植骨與髖臼骨性愈合良好，術(shù)后無一例發(fā)生感染及人工關(guān)節(jié)脫位，均未出現(xiàn)假體松動(dòng)，由此提示：全髖關(guān)節(jié)與全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均具有一定的臨床療效和安全性。

綜上所述，髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不可小覷，尤其針對復(fù)雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后太長時(shí)間進(jìn)行手術(shù)、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量差及術(shù)后勞動(dòng)強(qiáng)度過大患者，應(yīng)針對性給予干預(yù)措施降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，而針對并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，全面髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全面髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)均具有一定的臨床療效及安全性。