張羽 劉艷鳳 彭政 鐘愛(ài)明 王為娜 宋艷 吳翠芳 朱建香 嵇秋紅 高亞莉 宮露霞 龐汝彥

導(dǎo)樂(lè)(doula)指的是在分娩過(guò)程中可以提供生理、社會(huì)及情感支持的有經(jīng)驗(yàn)的分娩陪伴者。研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩能夠減少產(chǎn)科過(guò)度干預(yù)，其中包括降低剖腹產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程、降低催產(chǎn)素、鎮(zhèn)痛藥及手術(shù)助產(chǎn)的使用率[1-4]。目前，世界衛(wèi)生組織將陪伴分娩作為助產(chǎn)適宜技術(shù)加以總結(jié)推廣[5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩還可以降低早產(chǎn)率，提高新生兒Apgar得分，提高母乳喂養(yǎng)率，增加產(chǎn)婦對(duì)生產(chǎn)的信心，降低心理恐懼，提高產(chǎn)婦及家屬滿意度[1-3,6-13]。

在我國(guó)導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩作為新的產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，由于助產(chǎn)人員短缺，很難提供“一對(duì)一”的全程陪伴分娩，加之醫(yī)院的管理和收費(fèi)問(wèn)題限制了非助產(chǎn)人員(如導(dǎo)樂(lè)師)進(jìn)產(chǎn)房提供陪伴分娩服務(wù)，限制了該服務(wù)的推廣。為了提供以產(chǎn)婦和新生兒為中心的人性化服務(wù)，推動(dòng)專業(yè)導(dǎo)樂(lè)全程陪產(chǎn)，同時(shí)為衛(wèi)生管理者提供決策依據(jù)，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)于2018年8月開(kāi)展了此項(xiàng)回顧性研究。

資料與方法

一、資料

1.醫(yī)院選擇：山東省煙臺(tái)市和威海市的部分綜合醫(yī)院和婦幼保健院與第三方(公司)開(kāi)展合作，由第三方安排經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)導(dǎo)樂(lè)師，為產(chǎn)婦提供標(biāo)準(zhǔn)的全程陪伴分娩服務(wù)。由于目前提供導(dǎo)樂(lè)服務(wù)的醫(yī)院有限，本研究納入了上述地區(qū)的所有提供導(dǎo)樂(lè)服務(wù)的醫(yī)院，共6家，包括1所三級(jí)甲等醫(yī)院、1所三級(jí)綜合醫(yī)院、3所二級(jí)甲等醫(yī)院以及1所一級(jí)甲等醫(yī)院。

2.樣本選擇及信息收集：根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的時(shí)間，選擇2017年6月—2018年2月間分娩的孕婦，共1 573例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠≥37周、單胎頭位、初產(chǎn)、無(wú)妊娠合并癥(妊娠高血壓、慢性高血壓、先兆子癇、子癇、心臟/腎臟疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、重度貧血(Hb<70 g/L)、妊娠中后期陰道出血及胎盤(pán)早剝等)的產(chǎn)婦。

二、方法

1.分組：在收集的分娩病例中，接受了全程導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩服務(wù)的為導(dǎo)樂(lè)組，未接受導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)的為無(wú)導(dǎo)樂(lè)組。根據(jù)導(dǎo)樂(lè)師是否接受專業(yè)導(dǎo)樂(lè)服務(wù)培訓(xùn)，將導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)分為專業(yè)導(dǎo)樂(lè)(即導(dǎo)樂(lè)師接受了正規(guī)的導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)的培訓(xùn)，提供分娩全程的陪伴服務(wù)，包括撫摸、按摩、指導(dǎo)深呼吸放松、自由體位以及情感支持和鼓勵(lì))和非專業(yè)導(dǎo)樂(lè)(包括未經(jīng)培訓(xùn)的助產(chǎn)士、退休醫(yī)務(wù)工作人員及家屬，但能夠在分娩過(guò)程中為產(chǎn)婦提供按摩、情感支持及鼓勵(lì)等)。本研究6家醫(yī)院中5家醫(yī)院提供專業(yè)導(dǎo)樂(lè)服務(wù)，1家醫(yī)院提供非專業(yè)導(dǎo)樂(lè)服務(wù)。

2.研究對(duì)象信息收集：根據(jù)病歷記錄收集研究對(duì)象的以下信息：人口學(xué)信息、既往妊娠史、本次分娩情況(包括催引產(chǎn)、產(chǎn)程、分娩方式、鎮(zhèn)痛方式等)、新生兒信息及結(jié)局、分娩陪伴情況及分娩環(huán)境。

結(jié) 果

一、醫(yī)院及研究對(duì)象基本特征

六家醫(yī)院的基本情況、各醫(yī)院納入研究的樣本數(shù)以及各醫(yī)院導(dǎo)樂(lè)的類型詳見(jiàn)表1。1 573名產(chǎn)婦中，755人在導(dǎo)樂(lè)組，818人在無(wú)導(dǎo)樂(lè)組，兩組產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)前檢查次數(shù)、胎兒出生體重及出生缺陷等方面的比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(詳見(jiàn)表2)。

二、導(dǎo)樂(lè)組和無(wú)導(dǎo)樂(lè)組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)程比較

導(dǎo)樂(lè)組剖宮產(chǎn)比例顯著低于無(wú)導(dǎo)樂(lè)組，使用催產(chǎn)的比例顯著高于無(wú)導(dǎo)樂(lè)組，第一產(chǎn)程硬膜外麻醉的比例顯著低于無(wú)導(dǎo)樂(lè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組Apgar評(píng)分以及產(chǎn)程時(shí)間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。在晚期產(chǎn)(孕周>41周)的產(chǎn)婦中，9名(占5.5%)導(dǎo)樂(lè)組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，22名(占13.2%) 無(wú)導(dǎo)樂(lè)組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，導(dǎo)樂(lè)組晚期妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較低。

多變量Logistic回歸結(jié)果顯示在控制混雜因素后，導(dǎo)樂(lè)服務(wù)與非導(dǎo)樂(lè)服務(wù)相比能夠降低剖宮產(chǎn)比例(adjusted odds ratio [aOR]:0.4，95% confidence interval [CI]:0.2,0.6)，并且能夠降低第一產(chǎn)程硬膜外麻醉的使用(aOR:0.4，95%CI:0.3,0.6)。但導(dǎo)樂(lè)組催產(chǎn)比例顯著高于非導(dǎo)樂(lè)組(aOR:2.7，95%CI:1.9,3.5)。

表1 本研究六所醫(yī)院的基本特征Table 1 Characteristics of the six hospitals included in this study

*Non-professional doula included untrained midwives, retired health workers and patients′ relatives

表2 兩組母嬰基本特征情況Table 2 Maternal and infant baseline characteristics

Note：*Missing value:n=4 in doula group, n=3 in non-doula group.

三、導(dǎo)樂(lè)組和無(wú)導(dǎo)樂(lè)組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較

表4顯示導(dǎo)樂(lè)組與無(wú)導(dǎo)樂(lè)組剖宮產(chǎn)指征的差異。導(dǎo)樂(lè)組剖宮產(chǎn)首位指征為胎兒宮內(nèi)窘迫(占30.0%)，而無(wú)導(dǎo)樂(lè)組為頭盆不稱/產(chǎn)程進(jìn)展困難(占44.7%)。導(dǎo)樂(lè)組剖宮產(chǎn)指征為臀位或其他胎位不正者所占比例高于無(wú)導(dǎo)樂(lè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在分娩過(guò)程中，都有產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)，導(dǎo)樂(lè)組僅有3例剖宮產(chǎn)為產(chǎn)婦要求(10.0%)，無(wú)導(dǎo)樂(lè)組有13例(17.1%)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 導(dǎo)樂(lè)組與無(wú)導(dǎo)樂(lè)組分娩方式及產(chǎn)程比較[例(%)]Table 3 Delivery mode and related pregnancy outcomes in doula and non-doula groups [n(%)]

Note:aOnly hospital 3 and hospital 5 had epidural anesthesia use; doula n=185, non-doula=394;baOR:adjusted odds ratio; adjusted for hospital class, maternal age, height and weight;*P<0.05.

表4 導(dǎo)樂(lè)組與無(wú)導(dǎo)樂(lè)組剖宮產(chǎn)指征比較[例(%)] Table 4 Caesarean section indications among doula and non-doula groups [n(%)]

Note:Compared to non-doula group,*P<0.05

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩能夠顯著降低剖宮產(chǎn)率、晚期產(chǎn)剖宮產(chǎn)率以及硬膜外麻醉使用率,但對(duì)分娩過(guò)程中催產(chǎn)措施的使用未見(jiàn)降低作用。

國(guó)外相關(guān)研究提示導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的產(chǎn)婦比無(wú)陪伴分娩的產(chǎn)婦有更高的自然分娩率，更低的剖宮產(chǎn)率[4,9,14]，本研究也得到類似結(jié)果。導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩通過(guò)幫助產(chǎn)婦采取舒適的分娩體位，利用重力幫助分娩，從而改善胎盆關(guān)系(fetopelvic relationships)，促進(jìn)自然分娩。并且專業(yè)導(dǎo)樂(lè)為非醫(yī)院雇員，主要對(duì)產(chǎn)婦負(fù)責(zé)，無(wú)其他產(chǎn)科工作干擾，可提供專一的服務(wù)，與非專業(yè)導(dǎo)樂(lè)相比服務(wù)效果更好。此外，導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩能夠降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的緊張感、恐懼感和與之相關(guān)的宮縮乏力，從而降低產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)率和分娩合并癥[4]。導(dǎo)樂(lè)分娩對(duì)自然分娩的促進(jìn)及對(duì)剖宮產(chǎn)率的降低作用符合世界衛(wèi)生組織建議的積極分娩體驗(yàn)以及降低產(chǎn)科醫(yī)療干預(yù)的指導(dǎo)建議[5]。由于本研究采用回顧性數(shù)據(jù)分析，相關(guān)產(chǎn)科合并癥在病歷中的描述不標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法進(jìn)行分析比較。

國(guó)外研究結(jié)果顯示專業(yè)導(dǎo)樂(lè)持續(xù)陪伴分娩能夠降低催產(chǎn)率和硬膜外麻醉的使用率[4]。本研究觀察到導(dǎo)樂(lè)組的硬膜外麻醉的使用率明顯低于非導(dǎo)樂(lè)組，提示全程的導(dǎo)樂(lè)陪伴既能減少產(chǎn)婦的緊張和恐懼，撫摸、按摩、水療等非藥物方法還可以降低分娩的疼痛。但未見(jiàn)導(dǎo)樂(lè)服務(wù)對(duì)分娩過(guò)程中催產(chǎn)措施使用的降低作用，可能與產(chǎn)科醫(yī)生的偏好或醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)等有關(guān)。為了降低分娩過(guò)程的過(guò)多醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，有必要對(duì)分娩中催產(chǎn)措施的使用進(jìn)行研究和規(guī)范。此外，專業(yè)導(dǎo)樂(lè)的陪產(chǎn)人員不僅具有導(dǎo)樂(lè)分娩知識(shí)和技術(shù)，還具有對(duì)分娩疼痛及非藥物鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)和技能，從而在陪產(chǎn)服務(wù)中可采取更專業(yè)的應(yīng)對(duì)措施。為更好地實(shí)現(xiàn)導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩對(duì)降低產(chǎn)科醫(yī)療干預(yù)的作用，需要開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)服務(wù)的專業(yè)化培訓(xùn)，以實(shí)現(xiàn)真正的舒適分娩。

本研究探究了導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩對(duì)降低剖宮產(chǎn)率及其他分娩結(jié)局的影響，與以往國(guó)內(nèi)研究相比有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。首先以往國(guó)內(nèi)導(dǎo)樂(lè)研究多局限于一家醫(yī)院[15-18]，本研究納入了六家醫(yī)院，一定程度上避免了選擇偏倚，結(jié)論更具代表性。其次，本研究納入了多種結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)率、硬膜外麻醉使用率以及分娩時(shí)間等，而以往研究多只局限于一種結(jié)局(如產(chǎn)程時(shí)間)[17,19-21]。但本研究也有一定的局限性。第一，由于本研究為回顧性數(shù)據(jù)分析，對(duì)于一些信息收集不完全，可能導(dǎo)致混雜因素未被控制。第二，在剖宮產(chǎn)指征中，本研究并未區(qū)分絕對(duì)剖宮產(chǎn)的指標(biāo)，例如絕對(duì)頭盆不稱，可能導(dǎo)致非導(dǎo)樂(lè)組剖宮產(chǎn)率高是因?yàn)楸仨毱蕦m產(chǎn)而不選擇導(dǎo)樂(lè)服務(wù)進(jìn)行試產(chǎn)。但根據(jù)本研究實(shí)地調(diào)查情況，有絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦較少，并且大多不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，因此考慮對(duì)本研究結(jié)論造成影響較小。第三，如上文所說(shuō)，有1家醫(yī)院開(kāi)展了導(dǎo)樂(lè)服務(wù)，但為非專業(yè)人員提供服務(wù)，由于無(wú)法控制混雜，且超出本研究最初設(shè)計(jì)，故未進(jìn)行亞組分析比較，而統(tǒng)一納入導(dǎo)樂(lè)組分析

導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩能夠降低剖宮產(chǎn)率及硬膜外麻醉使用率，但未見(jiàn)對(duì)分娩過(guò)程中催產(chǎn)使用的降低作用。因此，為減少對(duì)分娩的醫(yī)療干預(yù)，應(yīng)倡導(dǎo)專業(yè)化、規(guī)范化導(dǎo)樂(lè)服務(wù)。

致謝：郭光遠(yuǎn)(榮成市人民醫(yī)院)，姜宏偉(蓬萊市人民醫(yī)院)，趙治國(guó)(招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)，于麗霞(威海市婦幼保健院)，高曉莉(招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)，王書(shū)宏(蓬萊市人民醫(yī)院)，董波(榮成市人民醫(yī)院)，尹旭輝(招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)以及宋慧英(萊陽(yáng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心)，鄧妃、程昊哲、李柴全、岳東洋、王萬(wàn)州和侯星朵同學(xué)(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)。