陳新利，袁國娜

（1.四川省大竹縣中醫(yī)院，四川 大竹 635100；2.達州中醫(yī)藥職業(yè)學院，四川 達州 635000）

腰椎穿刺是臨床診斷和麻醉等診療過程中常用的操作之一，腰穿后低顱壓頭痛是腰椎穿刺術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腰椎穿刺術(shù)后24h，持續(xù)約2～5天［1］。筆者用補中益氣湯加減治療腰椎穿刺后低顱壓頭痛效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共36例，均為2017年1月至2019年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者，隨機分為觀察組和對照組各18例。觀察組男11例，女7例；年齡6～30歲3例，31～45歲9例，46～57歲6例，平均年齡（38.25±9.25）歲；病程最短3天，最長7天，平均3.56天；頭痛部位發(fā)生在前額部14例，頂枕部6例。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為搏動性頭痛5例，持續(xù)性脹痛20例，撕裂性疼痛1例，針刺樣疼痛1例，伴有頭暈11例，伴有惡心、嘔吐12例，伴頸強直14例，伴耳鳴及視物不清各2例。對照組男11例，女7例；年齡16～30歲2例，31～45歲11例，46～57歲5例；平均年齡（38.35±9.15）歲，病程最短3天，最長8天，平均3.59天；頭痛部位發(fā)生在前額部13例，在頂枕部4例。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為搏動性頭痛6例，持續(xù)性脹痛9例，撕裂性疼痛1例，伴有頭暈9例，伴有惡心、嘔吐13例，伴頸強直12例，伴耳鳴及視物不清各2例。兩組年齡、性別、疼痛性質(zhì)及伴隨癥狀等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準［2］：①發(fā)病前有過腰椎穿刺檢查史或腰麻手術(shù)史；②做腰穿術(shù)后數(shù)小時至3天內(nèi)發(fā)生雙側(cè)額部或枕部脹痛或搏動性頭痛，直立體位時加劇，平臥位時可緩解或消失； ③復查腰穿，腦脊液壓力小于70mmH2O）。

中醫(yī)診斷標準：參考王永炎、嚴世蕓主編的實用中醫(yī)內(nèi)科學第2版中的頭痛診斷標準［3］：辨證屬于中氣不足，清陽不升證。臨床癥見頭痛，目昏，氣短，神疲乏力，面色無華或少華，口淡乏味，胃納不佳，舌淡苔薄，脈大無力。

納入標準：①符合西醫(yī)低顱壓頭痛診斷標準及中醫(yī)頭痛診斷標準；②經(jīng)常規(guī)治療（充分補液、去枕平臥位休息等），3天癥狀仍緩解不明顯者；③中醫(yī)辨證屬于中氣不足、清陽不升者。

排除標準：①合并有休克、精神行為明顯異常、嚴重肝腎功能不全、全身器官衰竭等危重情況；②曾患有原發(fā)性或繼發(fā)性頭痛，近期頻繁發(fā)作；③妊娠或哺乳期婦女；④拒絕服用中藥湯劑。

2 治療方法

兩組均囑患者繼續(xù)去枕平臥位休息，鼓勵多飲溫開水，繼續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液日1500～2000mL。

觀察組加用補中益氣湯加減口服。藥用生黃芪30g，葛根20g，生白術(shù)15g，黨參15g，當歸15g，陳皮15g，升麻10g，柴胡10g，蔓荊子10g，川芎10g，白芍10g，炙甘草10g。每日1劑，水煎300mL，早晚溫服各1次，共7劑。

3 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］。治愈：頭痛癥狀完全消失，隨訪8周無復發(fā)。好轉(zhuǎn)：頭痛癥狀明顯減輕，發(fā)作時間縮短、疼痛程度減輕。無效：頭痛癥狀無改善或惡化。

4 治療結(jié)果

觀察組治愈11例（61.1%），好轉(zhuǎn)6例（33.3%），無效1例（5.6%），總有效率94.4%。對照組治愈8例（44.4%），好轉(zhuǎn)5例（27.8%），無效5例（27.8%），總有效率72.2%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

5 討 論

腰穿后低顱內(nèi)壓最常見的癥狀是頭痛，可持續(xù)2～8天，臨床上頭痛部位常發(fā)生于雙側(cè)額部和枕部，有時影響至整個頭部，或向頸項、肩背及下肢放射，疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為鈍痛或搏動性痛，嚴重時常伴有惡心、嘔吐及耳鳴［5-7］等癥狀。其頭痛的發(fā)生常與體位的改變相關(guān)，主要表現(xiàn)為站立或坐起時頭痛劇烈或明顯加重，平臥位或頭低腳高位時頭痛則很快消失或明顯減輕，因此常被迫臥床不起［8］。其產(chǎn)生原因主要是腰穿取腦脊液檢查時取出過多或者是腰穿后腦脊液從穿刺孔持續(xù)滴出導致顱內(nèi)壓降低，腦脊液的“液墊”作用被削弱，從而導致腦組織下沉移位，使顱底的痛覺敏感結(jié)構(gòu)（如硬腦膜、動脈、靜脈、神經(jīng)等）受牽拉而導致頭痛［9-10］。

本病屬中醫(yī)“頭痛”、“頭風”范疇。中學認為頭部與五臟六腑關(guān)系密切，因為五臟之精血，六腑之清氣均上行于頭部，故臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的病變都可引起頭痛［11］。臨床上腰穿后低顱壓頭痛常見病因：一方面因腰椎穿刺為有創(chuàng)性操作，人為的破壞了機體內(nèi)在的平衡，導致腦之津液外溢；另一方面則因患者素體脾胃虛弱，氣血生化之源不足、清陽升舉無力，津液不能上達于腦竅，正如《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之目眩［12］”。《素問·通評虛實論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”［13］。脾胃為水谷化生精氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾氣的升清作用可將水谷之氣上輸?shù)筋^面部，營養(yǎng)耳鼻眼等諸竅，使耳目聰明，頭腦清爽。故脾氣健運，營養(yǎng)充分，機體得以滋養(yǎng)，五臟安和；脾虛則生化無力，中氣不足，清陽不升，濁陰不降，清竅不利，則頭痛。治療應(yīng)從調(diào)理脾胃入手，遵《素問·至真要大論》“勞者溫之…損者溫之”，“下者舉之”之意立補中益氣升陽之法。補中益氣湯出自李東垣所著《脾胃論》，具有補中益氣、升舉清陽功效。方中參、芪、術(shù)甘溫以補益中氣，壯脾胃谷氣，則生機旺盛，氣血生化有源；升麻升發(fā)中焦脾陽，柴胡升發(fā)下焦肝陽［14］，協(xié)助黃芪升舉清陽；葛根、蔓荊子升發(fā)輕揚，鼓舞胃氣，使脾胃旺盛之氣上達頭目；陳皮有醒脾利氣，使補氣而無氣滯之弊之功效；當歸養(yǎng)血調(diào)肝溫煦少陽之氣；川芎辛溫上行可達巔頂，為治療頭痛的要藥；為防升發(fā)太過，用芍藥斂收；炙甘草補益和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補中益氣、升舉清陽之效，中氣既足，清陽復歸其位，則九竅通利，頭痛緩解。