厲建林 王磊 苗仁英 苗超峰 陳寧恒 張闖 李萌 張秀麗 宋燕 郭學(xué)利

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科（鄭州450052）

隨著人口老齡化加劇，周圍動(dòng)脈疾病發(fā)病率逐年增多，若得不到有效治療，有較高截肢致殘風(fēng)險(xiǎn)［1］。股淺動(dòng)脈慢性閉塞性（chronic total occlusion，CTO）病變是周圍動(dòng)脈疾病中常見(jiàn)類型，血流重建手術(shù)包括外科轉(zhuǎn)流及介入微創(chuàng)，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前臨床主要以介入微創(chuàng)治療為主。傳統(tǒng)介入手術(shù)多以對(duì)側(cè)股動(dòng)脈為入路經(jīng)腹主動(dòng)脈“翻山”后順行開(kāi)通病變血管，當(dāng)遇股淺近端開(kāi)口平齊病變或遠(yuǎn)端再返真腔困難時(shí)，需進(jìn)一步使用專門CTO設(shè)備如旋磨開(kāi)通導(dǎo)管、再返真腔設(shè)備等［2-4］，若仍不成功，主要補(bǔ)救措施為經(jīng)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈穿刺輔助逆行開(kāi)通［5-9］，甚至轉(zhuǎn)為外科轉(zhuǎn)流手術(shù)。本研究觀察經(jīng)肢體遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈入路逆行開(kāi)通股淺動(dòng)脈CTO病變的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組回顧性分析2012年3月至2019年3月本院行介入微創(chuàng)治療的股淺動(dòng)脈CTO病變患者的病歷及隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CTA或MRA明確診斷為單純性股淺動(dòng)脈CTO病變，閉塞長(zhǎng)度5 cm，血管直徑4～10 mm；（2）有典型肢體缺血表現(xiàn)如間歇跛行、靜息痛、組織潰瘍或缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性下肢動(dòng)脈栓塞；（2）血栓閉塞性脈管炎；（3）輔助行膝下動(dòng)脈穿刺；（4）術(shù)中行動(dòng)脈切開(kāi)取栓、斑塊切除、轉(zhuǎn)流手術(shù)；（5）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，存在抗凝、抗血小板禁忌?；颊哐雠P位經(jīng)傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路順行開(kāi)通病變段血管（圖1E-H）為FA組；俯臥位超聲引導(dǎo)穿刺腘動(dòng)脈入路逆行開(kāi)通病變段血管（圖1A-D）為PA組。共收集3 659例，最終納入2 481例，其中FA組2 265例，PA組216例。

圖1 患者相關(guān)影像資料Fig.1 Medical image data of patient

1.2 血管重建盡量嘗試真腔開(kāi)通病變血管，其次嘗試內(nèi)膜下開(kāi)通，必要時(shí)使用CTO設(shè)備。斑塊旋磨、開(kāi)通導(dǎo)管突破近端纖維帽，加硬導(dǎo)絲、支持導(dǎo)管、微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管通過(guò)鈣化斑塊，再返真腔設(shè)備返回真腔。成功建立“軌道”后導(dǎo)入球囊行逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影若顯示血管重建成功（殘余狹窄30%，無(wú)限流性?shī)A層）則不置入支架，若不成功則根據(jù)病變長(zhǎng)度置入合適支架并后擴(kuò)張。

1.3 術(shù)后處理及隨訪手術(shù)結(jié)束后按壓穿刺點(diǎn)15 min后給予加壓包扎，囑穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，術(shù)后給予低分子肝素（5 000 U，q12h）、擴(kuò)血管（前列地爾10 μg qd ivgtt）維持應(yīng)用3 d，出院前行CTA復(fù)查。口服“阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d”1年后改為單純阿司匹林長(zhǎng)期口服。出院后每月電話或微信隨訪一次，1、3、6、9、12個(gè)月后行彩超復(fù)查，目標(biāo)血管再狹窄50%認(rèn)為血流通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組病歷資料中連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2/Fisher確切概率法，等級(jí)變量采用秩和檢驗(yàn)。本研究采用意向性分析。隨訪資料生存分析采用Kaplan-Meier，生存曲線比較采用Log-rank檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0，P ＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及基線特征兩組一般資料相當(dāng)，術(shù)前臨床癥狀、肢體缺血等級(jí)及血管病變長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病歷具有可比性，見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者基本資料Tab.1 Baseline patient demographic characteristics of two groups 例（%）

2.2 總體效果這項(xiàng)研究中92.1%患者血管重建成功，72.8%行支架置入，43.2%使用CTO設(shè)備。

2.3 隨訪情況共有2 263例（91.2%）完成1年隨訪，一期通暢率85%（FA組85.4%，PA組81.0%），保肢生存率88.1%（FA組88.4%，PA組84.7%），主要不利于心腦血管事件發(fā)生率11.4%（FA組11.1%，PA組14.8%）。

2.4 圍手術(shù)期（30 d）事件圍手術(shù)期病死率0.7%，不良事件（動(dòng)脈夾層、遠(yuǎn)端栓塞、穿刺相關(guān)并發(fā)癥）發(fā)生率8.9%（FA組8.8%，PA組10.2%）。

2.5 指標(biāo)對(duì)比主要觀察指標(biāo)：技術(shù)成功率、圍手術(shù)期病死率、一期通暢率及保肢生存率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3及圖2、3。次要觀察指標(biāo)中CTO設(shè)備使用率、平均手術(shù)時(shí)間及透射時(shí)間FA組明顯高于PA組（P ＜0.05）；余次要觀察指標(biāo)支架置入率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥、動(dòng)脈夾層、遠(yuǎn)端栓塞及主要不利于心腦血管事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)前兩組病變情況Tab.2 Pre-operative lesion characteristics of two groups例（%）

表3 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果Tab.3 Perioperative outcomes of two groups 例（%）

3 討論

圖2 兩組患者1年隨訪一期通暢率Fig.2 Primary patency at 1-year of two groups

圖3 兩組患者1年隨訪保肢生存率Fig.3 Amputation-free survival at 1-year of two groups

3.1 傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路的挑戰(zhàn)病變血管近端纖維帽形成時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，常較為堅(jiān)硬［10］，股淺動(dòng)脈近端開(kāi)口平齊病變或殘端過(guò)短，閉塞段嚴(yán)重鈣化，普通導(dǎo)絲導(dǎo)管很難順利通過(guò)，BANERJEE等［2］報(bào)道普通導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)率僅有51.9%。隨著CTO設(shè)備不斷改進(jìn)，明顯提高了開(kāi)通成功率，但也顯著增加醫(yī)療成本并且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。股淺動(dòng)脈CTO病變常較為復(fù)雜且極具有挑戰(zhàn)性，即便使用設(shè)備突破纖維帽通過(guò)鈣化斑塊，內(nèi)膜下成形常伴隨10%～30%出現(xiàn)遠(yuǎn)端再返真腔困難［2-4］，這需進(jìn)一步使用再返真腔設(shè)備，其成功率也僅有65%～87%［2-4］，并且反復(fù)多次嘗試會(huì)明顯增加操作相關(guān)并發(fā)癥［3-4］。相反，病變血管遠(yuǎn)端斑塊形成時(shí)間相對(duì)較短，導(dǎo)絲導(dǎo)管相對(duì)容易通過(guò)，UESHIMA等［5］報(bào)道逆行開(kāi)通有更高一次通過(guò)率，這項(xiàng)研究結(jié)果也顯示逆行開(kāi)通更容易通過(guò)病變段血管更少使用CTO設(shè)備。很多研究報(bào)道當(dāng)傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路順行開(kāi)通失敗后，穿刺肢體遠(yuǎn)端血管逆行開(kāi)通可獲得成功［5-8］。

3.2 腘動(dòng)脈入路逆行開(kāi)通的優(yōu)勢(shì)早期腘動(dòng)脈穿刺入路需變換體位［5］，不僅操作不便并且并發(fā)癥較多，使得推廣受限。這項(xiàng)研究采用俯臥位超聲引導(dǎo)腘動(dòng)脈穿刺入路，并不增加圍手術(shù)期不良事件發(fā)生，SANGIORGI等［7］對(duì)其長(zhǎng)期隨訪未觀察到不良事件發(fā)生增加。盡管目前可在患者不變換體位情況下實(shí)施遠(yuǎn)端血管穿刺，穿刺點(diǎn)多為膝下動(dòng)脈，由于遠(yuǎn)端血管灌注不足及硬化嚴(yán)重經(jīng)皮穿刺難度較大，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)［11-12］，有時(shí)甚至需要外科顯露，術(shù)中采取路圖或動(dòng)態(tài)造影引導(dǎo)穿刺術(shù)者不可避免地接受更多射線［11］。況且膝下動(dòng)脈穿刺多為無(wú)鞘操作，當(dāng)逆行置入撤出球囊時(shí)，會(huì)不規(guī)則撕裂穿刺點(diǎn)，造成止血時(shí)間延長(zhǎng)，甚至止血困難進(jìn)而增加血腫發(fā)生［11-12］。腘動(dòng)脈管徑相對(duì)較大，穿刺相對(duì)容易，離血管病變部位更近，術(shù)中支撐力及推送力更好，增加了導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)率，術(shù)中器械交換更加方便快捷，縮短了手術(shù)及透射時(shí)間，常作為首選的遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)［5，7］，UESHIMA等［5］研究報(bào)道腘動(dòng)脈入路明顯優(yōu)于非腘動(dòng)脈入路，并且腘動(dòng)脈入路術(shù)者站在C臂尾側(cè)操作可有效減少射線輻射。

3.3 本研究臨床發(fā)現(xiàn)與局限性這項(xiàng)觀察研究中兩組主要臨床觀察指標(biāo)（技術(shù)成功、圍手術(shù)期死亡、一期通暢率及保肢生存率）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在治療股淺動(dòng)脈CTO病變時(shí)腘動(dòng)脈入路可達(dá)到傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路同樣效果，很多研究報(bào)道結(jié)果與此一致［5-9］。CONRAD等［13］行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)一期通暢率主要和病變嚴(yán)重程度有關(guān)，TASC II C/D病變是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，弱化了入路對(duì)其影響。本研究PA組1年一期通暢率81%與之前報(bào)道75% ～85%相當(dāng)［6-8］，稍低于FA組85.4%，這可能和PA組更多TASC II C/D病變有關(guān)。PA組1年保肢生存率84.7%稍低于之前90% ～100%報(bào)道［7-9］，這可能和病例中更多重度缺血（盧瑟福4/5期）有關(guān)。次要觀察指標(biāo)中PA組CTO設(shè)備使用率更低，手術(shù)及透射時(shí)間更短，表明腘動(dòng)脈入路比傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路更加高效，UESHIMA等［5］也有類似報(bào)道。本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究，結(jié)論有一定局限性，為進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論設(shè)計(jì)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究是必須的。

腘動(dòng)脈可作為一個(gè)安全有效的入路治療股淺動(dòng)脈CTO病變，可作為股動(dòng)脈的替代入路選擇，尤其適合股動(dòng)脈入路困難的患者。