方燕齡 魏裕濤 肖新懷 徐米清 藍(lán)丹 徐潔儀 江幸鉆 姚建玲

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1老年科，2科研管理科，3內(nèi)分泌科，4心理科（廣州510260）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是最常見的糖尿病類型，其主要癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的血糖升高，造成各系統(tǒng)器官的并發(fā)癥［1］。國際糖尿病聯(lián)盟有數(shù)據(jù)表明，目前全球已有4.25億糖尿病患者，其中我國約占30%，我國老年糖尿病患者逐年增加，其患病率約占老年人的20%［2-3］。T2DM患者首要的死亡原因是中心血管病變，其基礎(chǔ)病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（coronary arteriosclerosis，CAAS），慢性血糖升高是導(dǎo)致CAAS加重的風(fēng)險(xiǎn)因素［4-5］，老年冠心病合并糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈常見多支彌漫病變，臨床預(yù)后較差。健康有關(guān)生存質(zhì)量（health related quality of life，HRQOL）是世界衛(wèi)生組織推薦的健康指標(biāo)，QOL評(píng)價(jià)能較全面地了解患者的心身健康［6］，因此關(guān)注老年T2DM合并CAAS患者的QOL具有重要的臨床意義。自我管理能力是指慢性病患者能夠管理自我身體疾病癥狀的能力，包括調(diào)整自身生理、心理和社會(huì)狀態(tài)，并能夠改變慣有的生活方式的能力［7］。有研究顯示，通過提高患者的自我管理能力，能有效減少或延緩其并發(fā)癥，是改善T2DM患者QOL的重要因素［8-9］。在臨床實(shí)踐中，影響QOL的因素繁多，本研究有鑒于此，旨在探索影響老年T2DM合并CAAS患者QOL的主要影響因素，并在此基礎(chǔ)上提出改善QOL的方案，為糖尿病管理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇自2017年1月至2019年12月廣州某三甲醫(yī)院收治的120例老年T2DM合并CAAS患者，均符合下述的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者臨床資料齊全；（2）符合臨床糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）或者冠狀動(dòng)脈造影（DSA）明確影像學(xué)診斷：冠狀動(dòng)脈左前降支、主干、右冠狀動(dòng)脈及回旋支動(dòng)脈中至少有一支血管狹窄大于20%，且所有血管狹窄小于50%；（4）年齡均為60歲或以上；（5）病程時(shí)間均為半年或以上；（6）具備日常生活大部分自理，具備基本閱讀理解能力、基本書寫能力，且無認(rèn)知功能障礙，可以順利完成本次研究工作中相關(guān)調(diào)查；（7）均知情同意本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）排除欠缺各項(xiàng)基本治療資料以及非自愿的患者；（2）排除合并重要臟器器官嚴(yán)重疾?。唬?）排除合并精神障礙疾病。

1.4 方法與調(diào)查工具對(duì)受試者進(jìn)行問卷調(diào)查，使用的問卷如下：（1）《一般資料調(diào)查問卷》：根據(jù)受試者的實(shí)際情況制定，調(diào)查項(xiàng)目包括：①年齡、性別；②糖尿病家族史；③婚姻狀況；④文化程度；⑤糖尿病病程；⑥血糖控制情況；⑦BMI（體質(zhì)量指數(shù)）等信息。（2）《糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（DSQL）》：Cronbach′s α系數(shù)和劈半信度均大于0.8，與健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short From Health Survey，SF-36）的關(guān)聯(lián)度為0.623。該量表包括生理功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系及治療4個(gè)維度共計(jì)27個(gè)條目，總分為135分。得分越高，則提示其生活質(zhì)量越低；反之得分越低，則提示其生活質(zhì)量越高［10-11］。（3）《糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）》：采用中國疾病預(yù)防控制中心開發(fā)的版本，Cronbach′s α系數(shù)、θ系數(shù)、Ω系數(shù)和劈半信度均大于0.8，有較好的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)效度。該量表包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及藥物管理5個(gè)維度共計(jì)11個(gè)條目，總分為77分。得分越高，自我管理能力越好；反之，自我管理行為能力越差［12-13］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的一般性描述用（±s），使用t檢驗(yàn)；以例（%）代表計(jì)數(shù)資料，使用χ2檢驗(yàn)；使用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行多變量之間的相關(guān)性分析，生活質(zhì)量的多因素分析采用多重線性回歸分析。使用受試者操作特征曲線（ROC），通過計(jì)算曲線下面積，遴選出預(yù)測QOL的指標(biāo)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析本研究最終納入120例受試者，其中男61例，女59例，平均年齡（68.06±6.69）歲；大部分受試者只有小學(xué)及以下的文化程度；病程時(shí)間最短2年，最長45年，46.6%受試者的病程集中在5 ～10年之間；血糖控制方面，有34.17%的受試者血糖高于正常水平；42.5%的受試者體質(zhì)量超重或肥胖。見表1。

2.2 受試者的自我管理行為情況受試者的SDSCA總分平均分為（36.92 ± 12.39），見表2。在自我管理行為中藥物管理的平均分最高，說明受試者在按時(shí)按量用藥方面的管理能力最優(yōu)；但血糖監(jiān)測維度的得分平均分最低，說明受試者在按醫(yī)生要求測血糖、定期測量血壓的管理能力最差。

表1 受試者的一般資料情況Tab.1 General characteristics of participants ±s

表1 受試者的一般資料情況Tab.1 General characteristics of participants ±s

項(xiàng)目性別男 女糖尿病家族史有 無婚姻狀況有配偶無配偶文化程度小學(xué)及以下初中高中及以上糖尿病病程 5年5 ～10年＞10年血糖控制HbA1c ＜7%HbA1c 7%BMI低體重體重正常超重肥胖總分例數(shù)（%）61（50.83）59（49.17）58（48.33）62（51.67）108（90.00）12（10.00）91（75.83）14（11.67）15（12.50）31（25.83）56（46.67）33（27.50）79（65.83）41（34.17）5（4.17）64（53.33）35（29.17）16（13.33）生存質(zhì)量得分74.00±20.00 67.83±22.05 79.52±19.03 62.97±20.52 71.19±22.68 70.34±17.73 84.64±22.03 70.88±20.43 58.73±20.34 65.55±17.25 69.23±22.08 79.00±22.08 63.66±18.74 85.05±19.23 80.40±13.08 67.88±21.02 72.46±22.51 77.13±21.41 70.97±21.41 t/F 值0.005 0.191 6.630 5.729 3.660 0.839 1.275 P 值0.115＜0.001 0.849 0.004 0.029＜0.001 0.286

表2 受試者的自我管理行為得分情況Tab.2 Self-management of participants ±s

表2 受試者的自我管理行為得分情況Tab.2 Self-management of participants ±s

SDSCA 評(píng)分維度飲食管理運(yùn)動(dòng)管理血糖監(jiān)測足部護(hù)理藥物管理?xiàng)l目4 2 2 2 1總分16.98±5.01 7.28±3.79 3.07±1.89 4.24±1.75 5.34±1.45各維度均分4.25±1.26 3.64±1.89 1.54±0.94 2.12±0.88 5.34±1.45

2.3 受試者的QOL 情況受試者的生存質(zhì)量總分平均分為（70.97±21.41），由于每個(gè)維度內(nèi)容的條目數(shù)不同，必須以每個(gè)維度除以條目數(shù)的平均分進(jìn)行比較，維度均分越高，說明該維度的生存質(zhì)量越差。見表3，生存質(zhì)量中最好的維度是治療維度，其次是社會(huì)關(guān)系維度，最差的是心理維度。

2.4 受試者QOL 的相關(guān)因素分析見表1，不同性別、婚姻狀況以及體重指數(shù)的患者生存質(zhì)量沒有明顯差異，不同文化程度、糖尿病病程、血糖控制情況以及有無糖尿病家族史的患者生存質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中，文化程度低、病程10年及以上、血糖控制差以及有糖尿病家族史的患者生存質(zhì)量差。采用Pearson相關(guān)性分析可得，患者的年齡與生存質(zhì)量得分之間呈正相關(guān)（r=0.453，P ＜0.001），說明年齡越大，患者的生存質(zhì)量越低?；颊叩纳尜|(zhì)量與自我管理行為總分則呈負(fù)相關(guān)（r=-0.457，P ＜0.001），提示自我管理行為越好，生活質(zhì)量越好。對(duì)生存質(zhì)量與自我管理行為的各維度得分作進(jìn)一步相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)大部分維度之間都存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。見表4。

表3 受試者的生存質(zhì)量得分情況Tab.3 Scores of quality of life in participants

表4 患者的自我管理能力與生存質(zhì)量各個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)Tab.4 Correlation analysis between self-management ability and quality of life of participants

2.5 受試者QOL 影響因素的回歸分析通過以上分析，發(fā)現(xiàn)與受試者生存質(zhì)量相關(guān)因素包括：年齡、文化程度、病程、血糖控制情況、糖尿病家族史以及自我管理行為，以上述相關(guān)因素為自變量進(jìn)行賦值（表5）。以受試者的QOL總分為因變量，以年齡、文化程度、病程、血糖控制情況、糖尿病家族史以及SDSCA得分為自變量，構(gòu)建多重線性回歸方程見表6，該方程的決定系數(shù)R2 =0.613，說明61.3%的生存質(zhì)量變異能通過回歸關(guān)系被自變量解釋，其中文化程度和家族史的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為-0.037和-0.141（P ＞0.05），說明這兩個(gè)因素對(duì)于回歸方程分析的貢獻(xiàn)不夠顯著。

通過篩除這兩個(gè)自變量后，重新構(gòu)建回歸方程如下：

QOL=1.322×年齡+8.027×病程+24.336×血糖控制-0.358×SDSCA-54.626

由表7可見，年齡、病程、血糖控制和自我管理行為是影響受試者生存質(zhì)量的重要因素，具體表現(xiàn)為年齡越大、病程越長、血糖控制以及自我管理行為越差，生存質(zhì)量越差。從回歸方程的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)來看，血糖控制水平對(duì)生存質(zhì)量的影響最大，其次為年齡、病程和自我管理行為。

表5 回歸方程的自變量賦值表Tab.5 Status of independent variable assignment of regression equation

表6 受試者生存質(zhì)量的初次回歸模型Tab.6 Primary regression model of quality of life of participants

表7 受試者生存質(zhì)量的最終回歸模型Tab.7 Finally regression model of quality of life of participants

2.6 對(duì)受試者QOL 進(jìn)行ROC 分析通過查閱國內(nèi)糖尿病患者QOL研究結(jié)果，結(jié)合本研究實(shí)際情況，定義DSQL 80分為生存質(zhì)量不良，DSQL ＜80為生存質(zhì)量尚可。結(jié)合回歸分析的結(jié)果，分別以年齡、病程、血糖控制水平和SDSCA得分作為預(yù)測因子，構(gòu)建ROC曲線。其中，以SDSCA得分預(yù)測QOL的ROC曲線圖見圖1，其ROC曲線下面積（AUC）為0.698（95%CI：0.604 ～0.793，P ＜0.001），明顯優(yōu)于其它3個(gè)指標(biāo)（表8）。利用SDSCA得分預(yù)測QOL可以達(dá)到中等水平的準(zhǔn)確性，說明當(dāng)患者保持良好的自我管理水平時(shí)，預(yù)示著患者的生存質(zhì)量越高。

表8 受試者生存質(zhì)量的ROC 分析一覽表Tab.8 ROC analysis of quality of life of participants

圖1 受試者生存質(zhì)量ROC 曲線圖Fig.1 ROC diagram of quality of life of participants

3 討論

T2DM人群中有較高比例伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在兩種疾病的協(xié)同作用下，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，伴隨病變程度和范圍進(jìn)一步惡化，患者的生存質(zhì)量普遍較差，一旦不作及時(shí)干預(yù)和管理，將誘發(fā)心絞痛以及心梗死等不良心血管事件的發(fā)生［14-15］。本研究結(jié)果顯示，老年T2DM伴發(fā)CAAS患者生存質(zhì)量總分為（70.97±21.41），明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的普通糖尿病患者水平［16-17］。其中，心理維度的生存質(zhì)量最差，其次是軀體癥狀上的生理維度。結(jié)合回歸分析和ROC曲線的結(jié)果，血糖控制對(duì)生存質(zhì)量的影響最大，而血糖監(jiān)測能力恰好是自我管理行為中最差的一環(huán)；提高患者的自我管理能力，對(duì)于改善QOL具有重要意義。

基于以上的研究結(jié)論，筆者認(rèn)為提高老年T2DM伴發(fā)冠CAAS患者的生存質(zhì)量，應(yīng)從以下三方面入手：（1）提高患者的自我管理能力，尤其是血糖監(jiān)測能力：患者的自我管理能力較差，尤其是對(duì)血糖的監(jiān)測管理。血糖水平波動(dòng)對(duì)于本病有較大的危害性，糖尿病本身就是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究顯示高血糖會(huì)持續(xù)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管痙攣缺血；糖化血紅蛋白高于正常水平的患者，發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加，其冠心病死亡率也顯著上升［18-19］。已有研究［20］證實(shí)，通過對(duì)糖尿病患者開展培訓(xùn)，促進(jìn)患者形成良好的自我管理行為，能夠有效提高生存質(zhì)量。因此臨床上除了調(diào)整降糖、抗凝、調(diào)脂和降壓等用藥方案，還需要患者保持良好的自我管理能力，長期堅(jiān)持治療、監(jiān)測可以減少血糖帶來的損害，維持有質(zhì)量的生活。在日常臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)這類患者進(jìn)行自我管理培訓(xùn)和干預(yù)，強(qiáng)調(diào)控制血糖水平的重要性，并督促患者自我血糖監(jiān)測有效落實(shí)，提高患者醫(yī)從性，按照醫(yī)囑定時(shí)定量服藥以及定期隨診，以及健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等管理。（2）積極改善患者精神心理健康狀況T2DM合并CAAS患者普遍患有不良的心理情緒，患者心理維度的生存質(zhì)量最差。由于此類患者需要終身服藥和監(jiān)測血糖，還需要進(jìn)行嚴(yán)格的飲食和藥物管理，對(duì)心梗等心血管事件等并發(fā)癥的擔(dān)憂，加之日?；顒?dòng)受限，缺乏傾述的對(duì)象，獲得的社會(huì)支持比較有限，容易導(dǎo)致產(chǎn)生抑郁焦慮的負(fù)性情緒，而不良情緒又會(huì)導(dǎo)致血糖、激素水平的不穩(wěn)定，加劇患者軀體癥狀上的不適，造成“心理-生理”的惡性循環(huán)［21-23］。有研究顯示通過加強(qiáng)患者的自我管理模式能有效改善患者的心理健康［8-9］，因此在日常臨床工作中，有必要使用簡易心理量表對(duì)這類患者進(jìn)行測試，提前發(fā)現(xiàn)有不良情緒傾向的患者，加強(qiáng)醫(yī)患和護(hù)患之間的交流，通過入院宣傳教育使患者對(duì)自身疾病和自我護(hù)理有正確的認(rèn)識(shí)，消除患者焦慮不安和低落抑郁的情緒，對(duì)改善患者的治療效果和生存質(zhì)量有著重要的促進(jìn)作用。（3）關(guān)注年齡和病程等危險(xiǎn)因素的影響除了以上兩點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員還需要密切關(guān)注年齡大、病程長的患者，在Framingham危險(xiǎn)評(píng)分中，年齡和病程都是是冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生急性心肌梗死等不良心血管事件的患者中，中老年患者（＞75歲）占1/3以上［24］，而且這類特殊人群的生存質(zhì)量普遍較差，其并發(fā)癥多、社會(huì)支持差，對(duì)治療依從性要求更高，因此在自我管理能力培訓(xùn)上需要更加重點(diǎn)關(guān)注和定期隨訪。

綜上，老年T2DM合并CAAS患者的生存質(zhì)量普遍較差，心理健康值得關(guān)注，自我管理能力有待提高，尤其是對(duì)血糖的監(jiān)控能力。臨床工作者應(yīng)提高患者的自我管理能力，管理年齡病程等危險(xiǎn)因素，從而提高患者的生存質(zhì)量。