龐 勇，張 輝，黃尚卿，高 茜，湯善宏，汪 濤

（西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610083）

1992年，Grimm等[1]首先報(bào)道超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）經(jīng)胃引流胰腺假性囊腫取得成功，經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展逐漸成為胰腺假性囊腫冶療的首選[2]。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫不僅安全、有效，還顯著減少住院時(shí)間和費(fèi)用，改善生活質(zhì)量[3]。EUS經(jīng)胃穿刺治療胰腺假性囊腫的引流方式及材料目前有多種選擇，包括雙豬尾塑料支架、全覆膜金屬支架內(nèi)引流、鼻膽管外引流等。近年，筆者采用鼻膽管外引流胰周假性囊腫，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2017年3月至2019年11月共治療胰腺假性囊腫21 例，其中男 14 例，女 7 例，平均年齡(49.3±14.1)（12～73）歲。原發(fā)病因包括酒精性胰腺炎（6例）、膽源性胰腺炎（3例）、高脂血癥胰腺炎（1例）、特發(fā)性胰腺炎（5例）、外科手術(shù)后（3例）、胰腺外傷（3例）。囊腫位置包括胰頭（4例）、胰頸（2 例）、胰體（4 例）、胰體尾交界部（7 例）、尾部（4 例）。 囊腫截面平均最大徑為（11.9±4.6）（6.4～22） cm。穿刺部位胃壁與囊壁的平均厚度為（0.6±0.2）（0.4～1.0） cm。

內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫的指征如下：①病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等消化道梗阻癥狀；②反復(fù)發(fā)熱，保守治療效果不佳；③CT檢查顯示囊腫壁與胃或十二指腸壁貼附；④經(jīng)腹壁穿刺引流囊腫效果不理想。內(nèi)鏡治療前如EUS檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與胰管相交通，則先采取內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經(jīng)十二指腸大乳頭引流胰腺假性囊腫。

二、操作方法

①病人清醒，取左側(cè)俯臥位，扇掃EUS進(jìn)入胃內(nèi)。如囊腫在胰頭，則探頭可能位于十二指腸球部。先胃鏡檢查囊腫對(duì)應(yīng)的胃壁有無(wú)外壓性切跡，胃壁有無(wú)靜脈曲張等。②開(kāi)啟探頭，吸除胃液，水囊注水。發(fā)現(xiàn)胃壁外囊腫并全面掃描，確認(rèn)囊壁無(wú)腫瘤性病變。排除囊腫與主胰管交通，否則采取ERCP經(jīng)十二指腸乳頭支架內(nèi)引流。③尋找囊腫水平低位且與胃后壁貼緊處。用彩色多普勒確定囊腫及胃壁間部位，預(yù)判穿刺路徑上無(wú)明顯血流信號(hào)。④抽吸水囊，將19G穿刺針連同針芯插入內(nèi)鏡工作通道。調(diào)整外鞘管長(zhǎng)度，至鏡下見(jiàn)到即可并鎖定。固定上、下角度鈕，持續(xù)負(fù)壓吸引穿刺點(diǎn)胃壁。緩緩出針抵住胃壁至超聲顯示針尖高亮回聲。退出針芯1 cm，沿預(yù)計(jì)路徑準(zhǔn)確刺破囊壁進(jìn)入腔內(nèi)。⑤拔除針芯，回抽囊液送檢。插入斑馬導(dǎo)絲，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)或X線透視觀察導(dǎo)絲走行。盡量使導(dǎo)絲在囊腫腔內(nèi)盤(pán)旋數(shù)圈，以防脫出。循導(dǎo)絲使用針狀刀，電切開(kāi)通穿刺竇道后，再由導(dǎo)絲導(dǎo)入8.5 F鼻膽管盤(pán)旋于囊腫腔內(nèi)，引流管另一端由鼻腔引出。⑥退鏡前觀察胃壁穿刺點(diǎn)及囊腫腔內(nèi)有無(wú)出血。通過(guò)鼻膽管注入少量造影劑顯示囊腫，觀察穿刺點(diǎn)的位置并調(diào)整引流管前端進(jìn)入囊腫的長(zhǎng)度。

結(jié) 果

21例胰腺假性囊腫病人，20例EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺囊腫，1例經(jīng)十二指腸球部穿刺囊腫。所有病例均穿刺成功并抽出囊液。檢測(cè)淀粉酶均高于正常，平均值為(35 477.6±47 604)（2 749.7～186 560.6） U/L。 其中 20 例成功留置鼻膽管。1例針狀刀循導(dǎo)絲電切開(kāi)通竇道時(shí)發(fā)生胃壁大出血，急診開(kāi)腹手術(shù)，切開(kāi)胃前壁縫扎止血并行囊腫胃吻合術(shù)。在20例置管成功病人中，2例仍發(fā)熱，腹脹無(wú)緩解，改為經(jīng)腹壁穿刺囊腫置管引流，然后膽道鏡經(jīng)竇道清除壞死組織。另18例臨床癥狀緩解。CT復(fù)查囊腫完全消失后撤除鼻膽管。平均帶管時(shí)間為(41±22)（12～80） d。其中 1 例內(nèi)鏡治療后 2 周，隨著囊液的流空，囊壁塌陷，引流管末端與囊壁摩擦發(fā)生囊內(nèi)出血，經(jīng)血管介入栓塞胃十二指腸動(dòng)脈，止血成功。4例帶管期間出現(xiàn)發(fā)熱，考慮引流管堵塞，使用甲哨唑沖管后體溫恢復(fù)正常。 所有病人在平均隨訪期（18±9）（2～34）個(gè)月內(nèi) CT 復(fù)查未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

討 論

胰周積液常發(fā)生于急性胰腺炎、胰腺外傷或胰腺手術(shù)后。雖大多數(shù)積液能自行吸收而消失，但仍有一部分胰周積液無(wú)法吸收，同時(shí)引起胃排空不暢、膽道梗阻、腹痛、發(fā)熱等癥狀，需緊急處理。胰周積液分為包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）和假性囊腫兩種。EUS引流前，全面檢查判定胰周積液是WON或假性囊腫，對(duì)治療方式的選擇至關(guān)重要[4-6]。WON內(nèi)壞死組積較多，EUS引導(dǎo)經(jīng)胃壁穿刺置入的支架易堵塞，引流效果不理想[7]。筆者治療胰周包裹性壞死首選體表超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹壁穿刺引流WON，擴(kuò)張竇道后用膽道鏡定期反復(fù)清創(chuàng)，效果最佳[8]。20例成功置管病人中，2例囊液黏稠，壞死組織較多，引流不暢，腹脹、發(fā)熱等癥狀無(wú)緩解，追加經(jīng)皮穿刺囊腫置管引流、膽道鏡清創(chuàng)后效果滿(mǎn)意。

胰腺假性囊腫內(nèi)僅少量壞死組織，EUS留置的支架不易堵塞，內(nèi)鏡引流效果較好[9]。筆者體會(huì)，胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流的關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)的選擇。假性囊腫如同腹腔盛了一缸水，要把水放干，關(guān)鍵不在于打洞的大小，而在于缸頂還是缸底打洞。EUS可通過(guò)胃壁尋找到缸底，然后穿刺開(kāi)通竇道，所以引流效果最好。需有意識(shí)地選擇穿刺竇道位于囊腫的低位而非隨機(jī)選擇囊腫與胃壁壓跡明顯處進(jìn)行穿刺。以體部囊腫為例，選取胃體下段囊腫與胃壁貼附的水平低位，且盡量轉(zhuǎn)向后壁進(jìn)行穿刺（見(jiàn)圖1、2）。

圖1 造影顯示鼻膽管位于胰周囊腫的低位

圖2 EUS穿刺點(diǎn)位于胃體下段后壁

EUS穿刺成功后開(kāi)通竇道的方法包括擴(kuò)張管、竇道切開(kāi)刀和針狀刀等。用針狀刀電切開(kāi)通穿刺竇道，術(shù)者和助手配合非常重要。針狀刀外鞘管從工作孔道前處抵住胃壁，超聲監(jiān)視下刀尖露出外鞘約3 mm。此時(shí) “3、2、1”倒計(jì)數(shù)，術(shù)者前推針狀刀的同時(shí)，助手同步后退導(dǎo)絲，針狀刀才能有效前行電切開(kāi)通竇道。針狀刀前進(jìn)和導(dǎo)絲后退不同步，無(wú)法有效電切，出血風(fēng)險(xiǎn)加大。1例病人針狀刀循導(dǎo)絲電切開(kāi)通竇道時(shí)發(fā)生胃壁出血的原因就是針狀刀前進(jìn)和導(dǎo)絲后退不同步，針狀刀無(wú)法有效前行電切開(kāi)通竇道，導(dǎo)致反復(fù)過(guò)度電切而發(fā)生出血。

在實(shí)際操作中筆者發(fā)現(xiàn)，采用全覆膜金屬支架內(nèi)嵌套雙豬尾塑料支架引流時(shí)，大口徑金屬支架膨脹后，胃內(nèi)容物易從支架腔反流入囊腫，導(dǎo)致難以控制的感染。使用針狀刀電切開(kāi)通胃壁與囊腫之間的竇道后，采用8.5 Fr鼻膽引流管通過(guò)竇道時(shí)，束帶感明顯，能封閉竇道，有效防止胃內(nèi)容物反流引發(fā)的感染。鼻膽管外引流的優(yōu)勢(shì)如下。①實(shí)時(shí)觀察引流液的性狀。②引流管堵塞或囊液黏稠，可經(jīng)引流管鹽水沖洗。③治療結(jié)束直接撤管，不用再次進(jìn)鏡取支架。20例置管成功的病人中，僅4例帶管期間因引流管堵塞出現(xiàn)發(fā)熱，甲哨唑沖管后，體溫很快恢復(fù)正常。注意沖管后不用負(fù)壓抽吸加重堵塞，以自然流出為妥。如鼻膽管外引流量未明顯減少或減少后短期內(nèi)又大量增加，應(yīng)考慮囊腫與主胰管交通?？蓢L試ERCP經(jīng)大乳頭主胰管置入支架，溝通囊腫與十二指腸，讓囊液引流回腸腔，有助于消化功能的恢復(fù)。