葉 猛，張 保，曹 溢，董 俊，項 輝，賈其余

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。目前跟骨骨折大多采用L形切口，能夠充分顯露、有效復(fù)位、牢固固定骨折塊，但術(shù)后容易出現(xiàn)切口血腫、皮膚壞死及感染等并發(fā)癥，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)跟骨骨髓炎。近年來跗骨竇切口復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折取得了良好的臨床結(jié)果。2016年6月～2018年9月,我科采用跗骨竇切口與L形切口復(fù)位內(nèi)固定治療68例SandersⅡ、Ⅲ型閉合跟骨骨折患者，本研究比較兩種切口的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡18～70歲；② SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③ 新鮮骨折。排除標準：① 不能獨立完成評估問卷；② 隨訪時間<6個月；③ 妊娠；④ 手術(shù)部位存在軟組織感染；⑤ 伴發(fā)同側(cè)足、踝部骨折；⑥ 不能耐受麻醉及手術(shù)。本研究納入68例(68足)，根據(jù)手術(shù)切口不同將患者分為兩組。① A組：采用跗骨竇切口，32例，男28例，女4例，年齡25～68(46.3±7.9)歲；高處墜落傷24例，交通事故傷5例，其他傷3例；Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型17例。② B組：采用L形切口，36例，男30例，女6例，年齡23～70(42.8±10.3)歲；高處墜落傷26例，交通事故傷6例，其他傷4例；Sanders 分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準備患者住院后完成術(shù)前常規(guī)血液檢測，攝跟骨側(cè)、軸位X線片，行跟骨CT三維重建檢查。抬高患肢，冰敷48 h，靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉行消腫治療。待足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺紋征后手術(shù)，傷后至手術(shù)時間A組3～7 d、B組5～14 d。

1.3 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。患者側(cè)臥位，常規(guī)使用充氣止血帶止血。① A組：在腓骨尖下約1 cm處向第4跖骨基底部做一橫切口，切口不超過腓骨后緣，暴露腓骨長、短肌腱并保護牽開，腓腸神經(jīng)走行于腓骨長、短肌腱后下緣，術(shù)中注意保護。清理跗骨竇，手術(shù)刀緊貼跟骨銳性分離跟骨外側(cè)軟組織，充分顯露距下關(guān)節(jié)面、Gissane角。跟骨結(jié)節(jié)處鉆入斯氏針，并向后下方牽引，復(fù)位跟骨長度和高度，復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁并采用克氏針臨時固定，骨膜剝離子向上頂起距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，撬撥滿意后鉆入克氏針固定，擠壓外側(cè)壁復(fù)位跟骨寬度。② B組：于腓骨尖向上方3～5 cm處，經(jīng)跟腱與腓骨后緣中點切開，向下轉(zhuǎn)角至外側(cè)與跖側(cè)皮膚的交界處，向前直至第4、5跖骨基底之間。切口直達跟骨外側(cè)骨面，全層銳性分離并掀起皮瓣，盡量避免使用電刀，充分顯露距下關(guān)節(jié)面、Gissane角、跟骨體及后結(jié)節(jié)，利用克氏針牽引、骨膜剝離子撬頂，復(fù)位跟骨的長度、高度，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，擠壓跟骨外側(cè)壁，復(fù)位跟骨寬度。兩組C臂機透視見跟骨復(fù)位良好后，選擇尺寸適當?shù)母擎i定鋼板，跟骨前部、后結(jié)節(jié)擰入松質(zhì)骨螺釘將鋼板與跟骨外側(cè)壁緊貼，后距下關(guān)節(jié)面處擰入鎖定螺釘固定，必要時擰入載距突螺釘。常規(guī)不植骨，放置1根負壓引流管，沖洗縫合切口。

1.4 術(shù)后處理患者術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，冰敷48 h;靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉行消腫治療。術(shù)后使用1次抗生素預(yù)防感染。48 h內(nèi)拔除負壓引流管。術(shù)后第2天開始進行足趾屈伸及踝泵功能鍛煉，術(shù)后2周開始踝關(guān)節(jié)劃圈運動鍛煉距下關(guān)節(jié)。術(shù)后14 d拆除縫線。術(shù)后2周扶拐患肢不負重行走，術(shù)后10～12周攝X線片復(fù)查確認骨折線消失后開始逐步負重行走，負重從20 kg開始，每周遞增5 kg直至完全負重。

1.5 觀察指標與療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，B?hler角，Gissane角。② 切口并發(fā)癥情況(血腫、皮膚壞死、裂開、感染等)。③ 末次隨訪時采用疼痛VAS評分、AOFAS踝-后足評分評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～18(11.4±3.3)個月。

2.1 兩組手術(shù)指標比較術(shù)中出血量:A組為 20～100(62.5±20.45) ml，B組為50～170( 100.75±29.51) ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間:A組為40～110(69.25±7.48) min，B組為50～120(72.08±8.64) min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院時間:A組為5～17( 7.59±1.27) d，B組為7～24(12.58±2.05)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組B?hler角、Gissane角比較① 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪B?hler角:A組分別為10°～30°(12.75°±4.81°)、26°～41°(32.43°±4.72°)、26°～39°(31.37°±4.48°)；B組分別為9°～32°(13.16°±5.76°)、27°～40°(31.85°±3.98 °)、26°～38°(30.79°±3.57°)；術(shù)后及末次隨訪兩組均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪Gissane角：A組分別為69°～108°(98.53°±7.64°)、105°～142°(123.16°±8.50°)、102°～139°(121.94°±7.25°)；B組分別為70°～106°(99.27°±8.93°)、103°～143°(126.32°±7.09°)、101°～140°(123.21°±6.47°)；術(shù)后及末次隨訪兩組均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組療效比較末次隨訪時VAS評分、AOFAS踝-后足評分：A組分別為0～4(1.56±0.87)分、67～95(85.68±8.05)分；B組分別為0～5(1.93±1.34)分、68～94(83.21±9.92)分；兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組切口并發(fā)癥發(fā)生率比較A組出現(xiàn)切口血腫1例，切口并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%；B組出現(xiàn)切口血腫2例、切口裂開1例、切口皮膚壞死1例、切口感染1例，切口并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%；切口并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 跗骨竇切口的優(yōu)、缺點及注意事項優(yōu)點：① 能避免損傷跟骨外側(cè)血管，保護軟組織血供，能盡早行手術(shù)治療，縮短住院時間。② 微創(chuàng)切口，創(chuàng)傷小，可降低切口血腫、感染及皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。③ 能清楚地暴露距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)面的平整，保證固定的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、住院時間、切口并發(fā)癥發(fā)生率A組均少(短)于B組。缺點：① 不能完全顯露跟骨體，難以復(fù)位及維持跟骨體壓縮骨折塊，提高了術(shù)中糾正跟骨寬度、高度的技術(shù)要求。② 難以顯露內(nèi)側(cè)壁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，復(fù)位和固定Sanders Ⅳ型跟骨骨折極為困難。③ 經(jīng)該切口分離顯露時，有腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱損傷風險。④ 對撬撥復(fù)位技術(shù)有一定要求，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。注意事項：① 術(shù)前要根據(jù)CT上骨折線分布情況進行詳細術(shù)前規(guī)劃。② 手術(shù)應(yīng)在傷后3～7 d進行[2]，等待時間過長，可能會因局部纖維骨痂形成影響術(shù)中撬撥復(fù)位。③ 治療Sanders Ⅲ型中B、C亞型骨折要警惕內(nèi)側(cè)柱移位情況，暴露內(nèi)側(cè)柱骨塊困難，需結(jié)合內(nèi)側(cè)推頂和外側(cè)螺釘提拉等撬撥復(fù)位技巧。

3.2 L形切口的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 暴露充分，可直視距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨體及后結(jié)節(jié)，掀開壓縮骨塊或舌狀骨塊可暴露內(nèi)側(cè)柱。② 將外側(cè)皮瓣和腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)一并掀起，不易損傷。③ 學(xué)習(xí)曲線相對較短。缺點：① 切口對跟骨外側(cè)皮瓣血供的影響大，容易出現(xiàn)切口并發(fā)癥，需徹底消腫后手術(shù)，傷后至手術(shù)時間延長，增加了住院時間。② 切口大，出血多，剝離廣，創(chuàng)傷重，容易發(fā)生距下關(guān)節(jié)僵硬[3]。

綜上所述，跗骨竇切口與L形切口均為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效入路，但跗骨竇切口具有創(chuàng)傷小、患者住院時間短、術(shù)后切口并發(fā)癥少等優(yōu)點。