繆小兵，盧弘栩，戴永平，張 君，丁 健，洪克建

三踝骨折多見于高能量創(chuàng)傷，骨折不穩(wěn)定，對骨折復位要求高，常需手術(shù)治療[1]。2016年1月～2019年1月，我科采用內(nèi)外側(cè)入路結(jié)合腓骨遠端鎖定板空心釘治療38例三踝骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男19例，女19例，年齡17～84歲。受傷原因：交通事故傷18例，墜落傷8例，跌倒傷12例。骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋型28例，旋前外旋型10例。受傷至手術(shù)時間5～11 d。

1.2 術(shù)前處理行踝關(guān)節(jié)X線、CT+三維重建檢查明確骨折位置。對踝關(guān)節(jié)脫位的患者先行手法復位，然后行石膏托外固定制動或跟骨牽引治療，同時予以消腫治療，待腫脹明顯好轉(zhuǎn)，皮膚皺褶形成后再手術(shù)。所有患者于術(shù)前1 d行下肢血管彩超檢查，防止深靜脈血栓。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。大腿上段上驅(qū)血帶，根據(jù)后踝骨塊偏內(nèi)或偏外情況而選擇不同的手術(shù)切口位置。復位順序為外踝、后踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合。① 后踝骨塊偏外處理：做腓骨后外側(cè)切口，腓骨復位后放置腓骨遠端鎖定板，擰入螺釘，牽開跟腱、腓骨肌、拇長屈肌，顯露后踝骨塊，直視下復位，由后向前或由前向后打入2枚導針，擴孔后打入2枚? 4.0 mm空心釘；另做內(nèi)側(cè)弧形切口顯露內(nèi)踝，內(nèi)踝復位后，先打入導針，再用2枚? 4.0 mm或? 4.5 mm空心釘固定，如內(nèi)踝骨塊較小，也可用克氏針固定。② 后踝骨塊偏內(nèi)處理：選擇腓骨外側(cè)入路顯露腓骨，復位固定后做內(nèi)側(cè)弧形偏后切口，顯露后踝及內(nèi)踝，后踝骨塊復位后由前向后打入2枚導針，擴孔后打入2枚? 4.0 mm空心釘，再復位固定內(nèi)踝。復位固定后,進行Cotton試驗檢查，檢查者一手固定脛骨遠端，一手推移足跟部，如果向外過度移位>3 mm為陽性，提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn);也可采用腓骨牽拉試驗及踝關(guān)節(jié)外旋應力位X線檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定，在下脛腓聯(lián)合近端2 cm處平行于脛骨關(guān)節(jié)面，由腓骨向脛骨向前傾斜25° 打入1～2枚? 3.5 mm或? 4.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，也可在腓骨遠端板上預留的孔內(nèi)打入皮質(zhì)骨螺釘，固定三層皮質(zhì)。

1.4 術(shù)后處理踝關(guān)節(jié)不予制動，早期可行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后定期攝X線片復查了解骨折愈合情況。術(shù)后12周拔除下脛腓聯(lián)合螺釘后允許患者負重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～24個月。骨折斷端復位及固定均滿意。末次隨訪時，根據(jù)AOFAS踝-后足評分標準評價療效：優(yōu)30例，良5例，差3例，優(yōu)良率92.1%(35/38)。療效差的3例患者中：1例高齡糖尿病患者，術(shù)后皮膚壞死，經(jīng)多次清創(chuàng)更換敷料，切口二期愈合；2例骨質(zhì)疏松癥患者，術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛明顯，經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療，疼痛好轉(zhuǎn)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 后踝骨折固定指針三踝骨折為嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療難點在于處理后踝骨折。Garden et al(2006年)研究發(fā)現(xiàn)，固定后踝可以維持70%的脛腓聯(lián)合強度，而脛腓聯(lián)合螺釘僅能維持40%的強度。因此，三踝骨折中后踝骨折固定的優(yōu)先級要大于下脛腓聯(lián)合。朱新紅 等[2]認為即使后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面<10%，只要合并下脛腓聯(lián)合損傷，可行后踝骨折切開復位螺釘固定。我們認為，如果術(shù)前合并踝關(guān)節(jié)脫位、下脛腓聯(lián)合分離，當后踝骨塊面積達到15%，后踝骨折應行手術(shù)治療，因為后踝骨折復位后，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性明顯增加，甚至不需要下脛腓聯(lián)合螺釘固定。龔曉峰 等[3]也持類似觀點。

3.2 三踝骨折手術(shù)時機和復位固定順序的選擇① 手術(shù)時機：三踝骨折應行急診手術(shù)，可減小手術(shù)難度，縮短住院時間[4]。有學者[5]認為，踝關(guān)節(jié)骨折伴有軟組織損傷，二期手術(shù)不影響功能效果，對骨折愈合時間無影響，也不會提高并發(fā)癥發(fā)生率。我們認為，三踝骨折大部分為高能量創(chuàng)傷，短時間內(nèi)軟組織腫脹明顯，且局部皮膚軟組織條件情況不明，急診手術(shù)有一定風險。本組患者均待腫脹好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)治療。② 復位固定順序：彭育沁 等[6]建議先固定后踝，再固定外踝，利于術(shù)中透視觀察后踝復位情況。唐承杰 等[7]建議先復位固定外踝及內(nèi)踝，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)處于穩(wěn)定狀態(tài)后再固定后踝，保證拉力螺釘對后踝的加壓作用。本組采用的是先復位固定外踝，恢復腓骨長度，防止距骨外移，同時因為下脛腓后韌帶的牽拉，可以促進后踝骨塊的復位。本組患者骨折斷端復位及固定均滿意，末次隨訪時AOFAS踝-后足功能評分標準評價其優(yōu)良率達92.1%(35/38)。

3.3 下脛腓聯(lián)合固定穩(wěn)定性的檢查三踝骨折中如果外踝、后踝及內(nèi)踝全部復位固定，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯提升，一般無需固定下脛腓聯(lián)合。國際內(nèi)固定研究學會建議內(nèi)、外踝骨折固定后，術(shù)中可進行腓骨牽拉試驗及踝關(guān)節(jié)外旋應力位X線檢查以判斷下脛腓聯(lián)合固定的穩(wěn)定性。腓骨牽拉試驗中采用小骨鉤或骨鉗向外側(cè)輕輕牽拉腓骨，若腓骨移位>3 mm，提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)；術(shù)中外旋應力位X線片顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙>2 mm，提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)。雖然目前下脛腓聯(lián)合分離固定的方法越來越多，但全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定仍是主要方法。本組采用1～2枚? 3.5 mm或? 4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定三層皮質(zhì)，術(shù)后12周取出下脛腓聯(lián)合螺釘。取出下脛腓聯(lián)合螺釘之前，患者可行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，但應避免負重行走，防止螺釘斷裂。

綜上所述，采用內(nèi)外側(cè)入路結(jié)合腓骨遠端鎖定板空心釘治療三踝骨折療效滿意，值得臨床推廣。