楊佳林，杜 瑞，趙永杰，關(guān)國鋒，孫廣超

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以軟骨退變?yōu)橹鞯穆赃M(jìn)行性疾病，其發(fā)病率是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的1/12～1/10[1]，隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高。終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的踝關(guān)節(jié)腫脹、畸形和明顯的行走疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在緩解疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能方面療效確切[2]。2014年7月～2018年7月，我科采用改良踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療53 例終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):確診為原發(fā)性、繼發(fā)性或創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn):① 踝關(guān)節(jié)存在感染；② Charcot 關(guān)節(jié)??；③ 距骨壞死塌陷超過距骨高度1/2；④ 踝關(guān)節(jié)周圍軟組織條件差；⑤ 有外周神經(jīng)或血管疾病。本組53例，男29例，女24例，年齡61～79(69.2±8.4)歲。左側(cè)20例，右側(cè)33例。病程2～12(6.5±3.2)年。3例患者合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，且均已行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1年。Takakura分期均為Ⅳ期，即關(guān)節(jié)間隙傾斜，距骨穹隆骨性接觸。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備糖尿病患者空腹血糖控制在10.0 mmol/L以內(nèi)，高血壓患者血壓控制在21/12 kPa以下。完善B超檢查，明確無下肢動(dòng)脈缺血及下肢深靜脈血栓形成。攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)負(fù)重正、側(cè)位及踝穴位X線片，足負(fù)重正、側(cè)位以及跟骨長軸位X線片，評(píng)估踝關(guān)節(jié)病變程度、踝部和后足力線改變、鄰近關(guān)節(jié)病變情況，制定手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位。大腿近端上止血帶，患側(cè)臀部及下肢墊高，保持踝關(guān)節(jié)中立位。取外踝遠(yuǎn)端前外側(cè)做長8～10 cm縱向切口，前側(cè)切開脛距關(guān)節(jié)囊和距腓前韌帶，顯露外踝遠(yuǎn)端，后方結(jié)構(gòu)不予分離，在踝穴水平近端5 cm處做外踝冠狀面截骨，截掉外踝前方部分，保留外踝后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體(腓骨長短肌腱、距腓后韌帶、跟腓韌帶)，在脛骨前沿骨面剝離顯露踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi)側(cè)達(dá)踝穴內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)角處，前側(cè)暴露距骨頸，充分清除關(guān)節(jié)周圍纖維化及瘢痕組織以顯露脛距關(guān)節(jié)，咬骨鉗或骨刀清除距骨頸、脛骨遠(yuǎn)端前緣處增生的骨贅?？耸厢槗伍_器撐開關(guān)節(jié)間隙，以骨刀或者擺鋸鑿除關(guān)節(jié)殘存的關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下硬化骨，確認(rèn)鑿除骨質(zhì)的厚度，截骨過程盡量保留脛骨長度，將軟骨下骨修整至平整、正常滲血的骨松質(zhì)面。以? 3.5 mm的鉆頭于骨面上鉆孔，提高融合概率。將踝關(guān)節(jié)置于中立位、外翻 5°，距骨適當(dāng)后移。以3枚? 4.5 mm的空心釘固定踝關(guān)節(jié)，并將截除的前方外踝部分修整為骨柱，以2枚? 3.0 mm螺釘將骨柱固定于脛骨與距骨之間形成骨性鋼板，咬除的外踝遠(yuǎn)端松質(zhì)骨植于骨柱兩側(cè)，增加融合接觸面。C臂機(jī)透視下確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端與距骨截骨面對(duì)位良好，下肢力線矯正滿意。放置引流管后常規(guī)閉合手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理彈力繃帶加壓、冰塊冷敷以減少出血、減輕腫脹，同時(shí)給予石膏托固定3周以維持踝關(guān)節(jié)力線。術(shù)后24 h開始指導(dǎo)患者加強(qiáng)膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后36 h拔除引流管。2個(gè)月后攝X線片復(fù)查以評(píng)估骨性融合情況，在支具的保護(hù)下進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月后攝X線片復(fù)查顯示骨性融合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為65～90(80.5±6.9)min,術(shù)中出血量為200～300(240.6±68.9)ml?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～18(15.7±3.9)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月50例患者獲得骨性融合，骨性融合率為94.3%；術(shù)后4個(gè)月其余3例獲得骨性融合。AOFAS踝-后足評(píng)分術(shù)前為54～62(58.8±3.2)分，末次隨訪時(shí)為77～94 (86.8±8.7)分；疼痛VAS評(píng)分術(shù)前為5～9(7.1±1.4)分，末次隨訪時(shí)為1～3(2.1±1.2)分；兩項(xiàng)指標(biāo)末次隨訪與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療[3]，早期大多采用非手術(shù)治療[4]，癥狀加重、關(guān)節(jié)功能受限時(shí)則考慮手術(shù)治療。終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療以踝關(guān)節(jié)融合和踝關(guān)節(jié)置換為主。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者滿意度非常高，分析其原因，可能由于終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者對(duì)運(yùn)動(dòng)需求較低，術(shù)后雖然踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，但疼痛得到明顯緩解[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月骨性融合率為94.3%；AOFAS踝-后足評(píng)分術(shù)前為54～62 (58.8±3.2)分，末次隨訪時(shí)為77～94 (86.8±8.7)分；VAS評(píng)分術(shù)前為5～9(7.1±1.4)分，末次隨訪為1～3(2.1±1.2)分；兩項(xiàng)指標(biāo)末次隨訪與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示疼痛及功能均得到明顯改善。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的目的是通過手術(shù)獲得穩(wěn)定而無痛的關(guān)節(jié)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)部分功能。目前存在的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有40多種，臨床上踝關(guān)節(jié)融合術(shù)常用的手術(shù)入路主要包括前側(cè)入路、外側(cè)入路、后側(cè)入路[7]，前側(cè)入路容易損傷前方的血管神經(jīng)束；外側(cè)入路無重要的血管神經(jīng)束，操作簡單，顯露清楚，是比較常用的手術(shù)入路；后側(cè)入路一般不作為常規(guī)的手術(shù)入路。

3.2 傳統(tǒng)與改良外側(cè)入路的比較傳統(tǒng)的外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[8]在切口近端切斷腓骨，向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)顯露關(guān)節(jié)，切除脛骨和距骨的關(guān)節(jié)軟骨面，將腓骨脛側(cè)面皮質(zhì)鑿成粗面，在脛骨腓側(cè)面鑿一骨槽，把腓骨嵌在槽內(nèi)。腓骨切除后，腓骨長短肌走向發(fā)生改變，力臂變短，隨著下地負(fù)重行走而出現(xiàn)腓骨長短肌的攣縮或者無力，會(huì)造成脛骨后肌及脛骨前肌的力量相對(duì)增強(qiáng)，使足產(chǎn)生內(nèi)翻內(nèi)收畸形[9]。同時(shí)外踝的切除會(huì)破壞跟腓韌帶及距腓后韌帶，跟腓韌帶起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，主要作用是限制跟骨內(nèi)翻、維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)可造成跗骨竇區(qū)的慢性疼痛[10]。針對(duì)傳統(tǒng)外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的缺點(diǎn)，本研究進(jìn)行了改進(jìn)，外踝不予摘除，而是在踝穴水平近端5 cm處將外踝冠狀面截骨，截掉外踝前方部分，外踝后方的結(jié)構(gòu)不予分離，保留了外踝后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體(腓骨長短肌腱、距腓后韌帶、跟腓韌帶)，利用克氏針撐開器同樣可以充分顯露脛距關(guān)節(jié)。我們總結(jié)改良外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)如下:① 暴露充分，單切口就可以充分處理周圍增生的骨贅、關(guān)節(jié)囊瘢痕；② 3枚空心釘不同角度加壓固定操作簡單，固定強(qiáng)度高，固定體積小，不易發(fā)生并發(fā)癥；③ 將修整的骨柱固定于脛骨與距骨之間形成骨性鋼板，增加了融合的強(qiáng)度；④ 將咬除的外踝遠(yuǎn)端松質(zhì)骨植于骨柱兩側(cè)，避免了另外取骨造成的二次損傷，并增加了融合接觸面；⑤ 外踝截骨可明顯減少骨骼容積，減輕縫合時(shí)的軟組織張力，防止出現(xiàn)皮緣壞死；⑥ 保留了腓骨長短肌腱的正常解剖結(jié)構(gòu)，可防止術(shù)后足部畸形的產(chǎn)生及外側(cè)副韌帶斷裂造成的距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)入路、外踝冠狀面截骨、空心螺釘融合骨柱加壓固定的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可有效緩解疼痛，糾正踝關(guān)節(jié)畸形并改善功能，防止術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性畸形及距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。