凡福成，張 保,曹 溢，賈其余

2015年7月～2018年1月，我科采用閉合復(fù)位雙髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療30例脛腓骨雙骨折患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男18例，女12例，年齡18～63歲。致傷原因：摔傷9例，車禍傷11例，重物砸傷6例，高處墜落傷4例。左側(cè)13例，右側(cè)17例。簡(jiǎn)單骨折10例，粉碎性骨折20例。閉合骨折22例，開放骨折8例?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前相關(guān)檢查，急診行跟骨骨牽引術(shù)，牽引重量適當(dāng)。對(duì)于開放骨折行創(chuàng)面清創(chuàng)縫合，使用破傷風(fēng)免疫蛋白預(yù)防破傷風(fēng)感染，加強(qiáng)傷口換藥。均行下肢彩超檢查是否存在血栓，攝膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的脛腓骨正、側(cè)位X線片,若懷疑有脛腓骨近遠(yuǎn)端隱匿骨折，行CT檢查排除脛骨上下關(guān)節(jié)面骨折。同時(shí)冰敷并抬高患肢，囑患者行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓形成，予甘露醇等藥物改善下肢腫脹情況，待局部軟組織水腫明顯消退后手術(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間3～5 d。脛骨骨折采用髓內(nèi)釘固定，腓骨骨折采用彈性髓內(nèi)釘固定?；颊咝g(shù)前0.5～1 h預(yù)防性使用一代頭孢抗生素。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P位。先固定脛骨骨折，后固定腓骨骨折，防止腓骨骨折固定影響脛骨骨折復(fù)位固定。① 脛骨髓內(nèi)釘固定：脛骨中下段骨折采用髕韌帶縱行切口或髕韌帶內(nèi)側(cè)切口，脛骨近端骨折采用髕骨上切口，切口3～4 cm。脛骨近端開口在脛骨結(jié)節(jié)和脛骨平臺(tái)連線的斜面上，盡量靠近脛骨平臺(tái)。導(dǎo)針過(guò)骨折斷端時(shí)要牽引復(fù)位或使用大的巾鉗經(jīng)皮鉗夾復(fù)位，若不居中，可通過(guò)“金手指”調(diào)整導(dǎo)針至合適的位置。依次電動(dòng)擴(kuò)髓，一般擴(kuò)髓直徑比使用的髓內(nèi)釘大1～1.5 mm,擴(kuò)髓完成后確定髓內(nèi)釘直徑，測(cè)量插入髓腔內(nèi)的導(dǎo)針長(zhǎng)度確定髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，從近端插入髓內(nèi)釘，在通過(guò)骨折斷端時(shí)要由助手牽引患肢協(xié)助骨折復(fù)位。髓內(nèi)釘插入經(jīng)透視滿意后，先在導(dǎo)航瞄準(zhǔn)下行遠(yuǎn)端2枚螺釘鎖定，若骨折偏下可行3枚螺釘鎖定，完成遠(yuǎn)端鎖定后可通過(guò)回敲減少骨折端間隙，完成骨折塊加壓，近端2枚螺釘鎖定，再次透視滿意后擰入尾帽，活動(dòng)患肢確定固定穩(wěn)定性，沖洗后依次縫合切口。② 腓骨彈性髓內(nèi)釘固定：采用從外踝尖逆行置釘方式。先在C臂機(jī)透視下了解腓骨骨折移位情況，標(biāo)記腓骨的髓腔軸線和外踝處手術(shù)切口。在外踝尖部做一個(gè)1～3 cm的切口，取彈性髓內(nèi)釘開口器置于外踝尖，透視下確認(rèn)開口的位置及方向，在外踝尖處開口，從開口處插入合適直徑的彈性髓內(nèi)釘直至骨折部位。若骨折移位不大，可在透視輔助下調(diào)整彈性髓內(nèi)釘鐮刀形的頭部方向，穿過(guò)骨折斷端直到腓骨近端；若骨折移位較大，可經(jīng)皮插入克氏針復(fù)位移位的腓骨骨折。在彈性髓內(nèi)釘完全插入后，將其遠(yuǎn)端折彎成180°，剪去多余部分，釘尾部留在皮膚外面，防止滑入腓骨髓腔。沖洗后依次縫合切口。

1.3 術(shù)后處理與療效評(píng)價(jià)術(shù)后予鎮(zhèn)痛、消腫等治療，囑患者麻醉作用消失后即進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)輕度的屈伸訓(xùn)練，術(shù)后7 d患肢不負(fù)重情況下可扶雙拐下地。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，提示有骨痂生長(zhǎng)時(shí)可部分負(fù)重；提示骨折斷端骨痂多、骨折線模糊時(shí)可完全負(fù)重；骨痂明顯時(shí)可經(jīng)皮拔出彈性髓內(nèi)釘。末次隨訪時(shí)，根據(jù)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

切口總長(zhǎng)度5～8 cm,手術(shù)時(shí)間1.4～2.1 h，術(shù)中出血量130～220 ml,住院時(shí)間6～14 d?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～14個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間3～8個(gè)月。1例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，切口有滲出，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌，經(jīng)積極換藥后切口愈合；1例術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合，經(jīng)密切觀察及指導(dǎo)患肢行功能康復(fù)鍛煉，骨折最終愈合。無(wú)下肢深靜脈血栓形成。末次隨訪時(shí)，根據(jù)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)26例，良2例，中2例，優(yōu)良率28/30；根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)22例，良5例，中3例，優(yōu)良率27/30。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨髓內(nèi)釘固定的治療體會(huì)髓內(nèi)釘固定優(yōu)點(diǎn)：① 比鋼板固定切口小、創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)理念。② 采用閉合復(fù)位技術(shù)，一般不切開骨折斷端，這樣骨膜的完整性及連續(xù)性得到了最大程度的保護(hù)，同時(shí)擴(kuò)髓使大量髓腔的松質(zhì)骨及促進(jìn)骨折愈合的髓內(nèi)生長(zhǎng)因子充填到骨折斷端，本身就起到非常好的自體骨植骨效果[1]。③ 髓內(nèi)釘通過(guò)脛骨髓腔的中軸線,使骨折端周圍的應(yīng)力接近正常骨質(zhì)力學(xué)特征，因此可以改善鋼板固定造成的力學(xué)缺陷, 骨折愈合后沒(méi)有明顯應(yīng)力遮擋造成的骨折愈合薄弱區(qū)，內(nèi)固定取出后不易發(fā)生再次骨折[2]；若脛骨術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象，可通過(guò)鎖定取出后的動(dòng)力化，加壓骨折斷端，刺激骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)中操作注意事項(xiàng)：① 脛骨近端開口位若選擇錯(cuò)誤，往往會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，力線恢復(fù)不良，下肢內(nèi)外翻，再次糾正比較困難，術(shù)中浪費(fèi)時(shí)間較多，因此需在多次透視下確定進(jìn)針點(diǎn)、髓內(nèi)釘插入點(diǎn)，前、后位透視應(yīng)位于脛骨平臺(tái)外側(cè)嵴的內(nèi)緣，側(cè)位透視下應(yīng)位于脛骨平臺(tái)的前緣。② 導(dǎo)針插入到脛骨遠(yuǎn)端合適的位置，需正、側(cè)位透視均居中，這樣可避免髓內(nèi)釘插入后力線改變。③ 擴(kuò)髓時(shí)要盡量維持脛骨骨折的復(fù)位，防止偏心擴(kuò)髓帶來(lái)的力線改變。

3.2 腓骨彈性髓內(nèi)釘固定的治療體會(huì)① 同其他髓內(nèi)釘一樣為髓內(nèi)固定，一般不切開骨折斷端，僅在腓骨尖切開1～3 cm作為進(jìn)針點(diǎn)，不剝離或少剝離骨折斷端肌肉及骨膜，防止骨折端血運(yùn)進(jìn)一步受到破壞，出血非常少、創(chuàng)傷小。② 彈性髓內(nèi)釘為髓腔中心固定，采用三點(diǎn)接觸支撐[3]，符合人體正常的力學(xué)原理。③ 特殊鐮刀形的頭部設(shè)計(jì)可以在旋轉(zhuǎn)頭部時(shí)較容易插入近端腓骨髓腔內(nèi)，依靠髓內(nèi)釘?shù)膹椥詰?yīng)力，自動(dòng)完成輕度的移位骨折復(fù)位，操作簡(jiǎn)單。但應(yīng)避免治療距離踝關(guān)節(jié)近的移位明顯的腓骨骨折，防止彈性髓內(nèi)釘不能控制遠(yuǎn)端骨折塊的移位。④ 腓骨骨折愈合后，可直接經(jīng)皮拔出彈性髓內(nèi)釘，不需要二次手術(shù)。

綜上所述，閉合復(fù)位雙髓內(nèi)釘治療脛腓骨雙骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、骨折愈合快、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效好。