李榮西

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，手術(shù)是其首選的治療方式，其中人工股骨頭置換較為常用，可使老年患者盡早下地活動(dòng)，較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患肢功能，有效減少因臥床而引起的相關(guān)并發(fā)癥[1-2]。2015年6月～2017年9月，我科采用股骨近端鈦絲固定加人工股骨頭置換治療46例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組46例，男21例，女25例，年齡75～89歲。左側(cè)25例，右側(cè)21例。骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型 28例，Ⅳ型 14例，Ⅴ型 4例。致傷原因:跌倒傷41例，交通傷5例?；颊呤軅盎贾苷Ｘ?fù)重行走，傷后至手術(shù)時(shí)間均在2周以內(nèi)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后患肢持續(xù)皮牽引。完善術(shù)前各項(xiàng)必要檢查，對(duì)合并內(nèi)科疾病者聯(lián)合相關(guān)科室及時(shí)處理。完善股骨近端X線及CT三維重建等影像學(xué)檢查，充分了解骨折類型及骨折粉碎情況，根據(jù)骨折類型初步選定股骨假體類型和股骨近端采用鈦絲捆扎的方法。本組均選用生物型加長柄股骨假體。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。髖關(guān)節(jié)外側(cè)做10～15 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，沿臀大肌肌纖維走行方向鈍性劈裂臀大肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子部。沿大轉(zhuǎn)子前側(cè)切斷附著的內(nèi)旋肌群及少部分臀中肌，切開髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，略屈髖外旋下肢，充分顯露股骨頸及轉(zhuǎn)子部骨折處。將骨折復(fù)位后，應(yīng)用擺鋸于小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭并測量直徑。清理髖臼內(nèi)軟組織及碎骨塊，修整股骨距及小轉(zhuǎn)子，將其逐一復(fù)位后采用鈦絲捆扎固定牢固。根據(jù)小轉(zhuǎn)子及股骨距復(fù)位情況確定前傾角，應(yīng)用股骨髓腔銼依次擴(kuò)大股骨髓腔，選擇合適的生物型加長柄股骨假體并置入，試模測試后安裝合適人工股骨頭，復(fù)位后做髖關(guān)節(jié)各方位活動(dòng)應(yīng)無異常及脫位跡象。置入假體后再次擰緊鈦絲，如大轉(zhuǎn)子部骨折固定不牢固，則采用鈦質(zhì)克氏針及鈦絲行張力帶固定，以保證臀中肌等外展肌群張力。徹底沖洗后，縫合前方關(guān)節(jié)囊及切斷的內(nèi)旋肌群和臀中肌，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防靜脈栓塞。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。麻醉復(fù)蘇后指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉，術(shù)后3～5 d鼓勵(lì)患者扶助行器下床部分負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～75(60.3±10.5)min，術(shù)中出血量230～380 ml。切口均一期愈合。出院時(shí)患者均可扶助行器下床行走。46例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。術(shù)后均無假體脫位、松動(dòng)及骨折不愈合等情況發(fā)生。術(shù)后隨訪至12個(gè)月時(shí)，1例死于心血管意外；1例因多發(fā)腦梗死而致患側(cè)肢體癱瘓；1例因再次跌倒致股骨假體遠(yuǎn)端骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好。剔除以上3例，43例末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)32例，良8例，可3例，優(yōu)良率為93.02%。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 人工股骨頭置換假體的選擇采用人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折基本達(dá)成共識(shí)[3]，但在生物型假體和骨水泥型假體的選擇上亦有爭議。骨水泥型假體具有術(shù)后即時(shí)固定、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)合并有多種內(nèi)科疾病的患者，在骨水泥硬化過程中可能引起血壓驟降、心臟驟停等并發(fā)癥。生物型假體則避免了骨水泥毒性反應(yīng)，其表面涂層及微孔可與骨組織結(jié)合，利于骨長入，達(dá)到遠(yuǎn)期穩(wěn)定的目的。本組患者均采用生物型加長柄股骨假體。筆者建議，除極少數(shù)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)菲薄者選用骨水泥型假體外，其余均可選用生物型假體，但不管選用何種假體均可達(dá)到近期穩(wěn)定的滿意療效[1]。

3.2 術(shù)中前傾角的確定術(shù)中常因股骨近端骨折粉碎，導(dǎo)致擴(kuò)髓及安裝假體前傾角不易掌握，可采用以下方法確定前傾角[4]:① 術(shù)中盡可能將小轉(zhuǎn)子及股骨距復(fù)位固定，再根據(jù)小轉(zhuǎn)子及股骨距確定；② 根據(jù)股骨髁連線確定，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足底朝上與地面平行(髖關(guān)節(jié)后方入路)或膝關(guān)節(jié)伸直，髕骨及足尖朝上(髖關(guān)節(jié)前方入路)，在股骨髁平面前傾10°～15°；③ 術(shù)中根據(jù)髓腔最大長軸線旋前5°。本研究中采用根據(jù)小轉(zhuǎn)子及股骨距復(fù)位情況確定前傾角的方法，因?yàn)榇朔ㄗ顬榫_。而掌握準(zhǔn)確的前傾角是預(yù)防人工股骨頭置換后髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。前傾角過大，術(shù)后易發(fā)生股骨頭前脫位，前傾角過小則術(shù)后易發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)由于老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，行人工股骨頭置換操作難度明顯增高，須注意以下幾點(diǎn):① 應(yīng)根據(jù)患者身體條件、骨折類型及骨質(zhì)質(zhì)量等做好術(shù)前評(píng)估，術(shù)者應(yīng)具有熟練的手術(shù)技術(shù)及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；② 術(shù)中正確確定前傾角及選擇長度合適的假體是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]，還應(yīng)根據(jù)具體情況行相應(yīng)處理，如大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折小轉(zhuǎn)子及股骨距常粉碎，難以先行復(fù)位，可先行截骨取出股骨頭，充分顯露股骨近端后再行骨折復(fù)位固定；③ 術(shù)中固定股骨近端時(shí)盡量選用鈦質(zhì)克氏針和鈦絲，以免影響MRI檢查；④ 術(shù)后積極治療合并癥，及時(shí)、正確地指導(dǎo)患者行功能鍛煉是骨折治療的主要措施之一，也是促進(jìn)患肢功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

綜上所述，采用股骨近端鈦絲固定加人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種安全有效的手術(shù)方法。但本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。