唐建華，趙麗麗，黃春明，鐘誠(chéng)凡，劉付仟

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿疼痛、麻痹、行走困難的常見(jiàn)疾病之一，對(duì)于脫出型腰椎間盤(pán)突出癥患者主要采取手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡手術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥越來(lái)越被患者接受。內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)及椎間孔鏡技術(shù)是把傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)與現(xiàn)代內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)融為一體，較好地解除了突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，具有對(duì)正常組織破壞小、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)突出癥中特殊的類(lèi)型，因椎間盤(pán)髓核組織脫出游離的解剖位置的多樣性，給外科手術(shù)方案的選擇造成挑戰(zhàn)。2016年11月～2018年1月，我們采用顯微鏡下通道技術(shù)治療20例脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：骨性椎管狹窄、嚴(yán)重的椎間隙退變性狹窄、馬尾綜合征或者存在心理疾病。共納入20例脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥患者，男15例，女5例，年齡21～79(45.4±8.8)歲，病程7個(gè)月～4年。受累節(jié)段：L3～44例，L4～59例，L5～S17例。均為單一節(jié)段突出。其中椎弓根下游離型4例，椎管內(nèi)上位椎弓根水平脫出8例，下位椎弓根水平脫出5例，極外側(cè)脫出3例，患者均有典型的腰痛伴單側(cè)下肢放射痛及麻木。術(shù)前均攝腰椎正、側(cè)位和過(guò)屈、過(guò)伸動(dòng)力位X線(xiàn)片，并行CT和MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或局部麻醉+強(qiáng)化麻醉?；颊吒┡P位，腹部懸空，屈髖屈膝，過(guò)屈腰椎。依據(jù)術(shù)前CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)確定椎間盤(pán)髓核脫出游離解剖位置與上關(guān)節(jié)突及峽部毗鄰關(guān)系，以上關(guān)節(jié)突及峽部為參照點(diǎn)。C臂機(jī)透視下準(zhǔn)確定位游離髓核對(duì)應(yīng)解剖位置，畫(huà)線(xiàn)標(biāo)記作為穿刺點(diǎn)。按照標(biāo)準(zhǔn)步驟安裝手術(shù)通道，并安裝調(diào)試顯微鏡系統(tǒng)。C臂機(jī)透視下于體表標(biāo)記處插入穿刺針至相應(yīng)游離髓核對(duì)應(yīng)解剖位置之上，以定位針為中心做2.0～3.0 cm 縱行切口，切開(kāi)腰背筋膜，手指鈍性分離多裂肌間隙直接抵達(dá)骨性表面，依次置入擴(kuò)張管至骨性表面，裝入Quadrant通道系統(tǒng)。由小至大沿定位針插入擴(kuò)張管，清理通道中的軟組織，連接光源、顯微鏡、高速磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)及吸引器，保持術(shù)野圖像清晰。在顯微鏡下高速磨鉆行椎間孔成形及椎板骨面開(kāi)洞直至探到突出髓核組織，仔細(xì)分離并牽開(kāi)神經(jīng)根，顯露髓核組織。使用不同大小髓核鉗抓取游離髓核組織，探鉤探查神經(jīng)松解程度，沖洗、止血后拔除工作通道，置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。常規(guī)給予甘露醇125 ml及地塞米松10 ml 2 d，每天1次。術(shù)后第2天開(kāi)始佩帶腰圍活動(dòng)，并行恢復(fù)性訓(xùn)練，術(shù)后3 周可恢復(fù)辦公室工作，術(shù)后 3個(gè)月可恢復(fù)勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)前后采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，采用ODI評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)估。末次隨訪時(shí)采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。VAS評(píng)分和ODI評(píng)分以中位數(shù)[M(P25,P75)]表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。

2 結(jié)果

20例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～80(53±15) min,術(shù)中出血量20～60(30±10)ml，術(shù)后引流量5～35 (18±8) ml,術(shù)后臥床時(shí)間1～2 (1.6±0.3) d，術(shù)后住院時(shí)間2～6(4.6±1.2) d?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，切口均一期愈合。VAS評(píng)分術(shù)后3 d、2周、3個(gè)月及末次隨訪均較術(shù)前改善(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ODI評(píng)分術(shù)后2周、3個(gè)月及末次隨訪均較術(shù)前改善(P<0.05), 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：優(yōu) 16例，良2 例，可2例，優(yōu)良率為18/20。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 [n=20,分，M(P25，P75)]

3 討論

3.1 脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥的特點(diǎn)脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥由于脫出髓核游離的位置不同，壓迫及刺激的神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)段的多樣性，臨床表現(xiàn)和癥狀的嚴(yán)重程度不同。神經(jīng)根受到椎弓根及椎間孔韌帶的限制，無(wú)明顯代償空間，尤其椎間盤(pán)髓核脫出于神經(jīng)節(jié)前方、上位椎弓根下壁時(shí)，神經(jīng)節(jié)對(duì)牽拉刺激的耐受性較差。神經(jīng)根出口位置伴行血管叢豐富且橫突滋養(yǎng)血管伴繞，給手術(shù)治療帶來(lái)很大的困難。髓核脫出于椎弓根水平，由于三面骨性結(jié)構(gòu)的覆蓋，亦增加了手術(shù)難度，尤其是側(cè)入鏡手術(shù)的治療，四面骨性壁加大了手術(shù)操作難度，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，需改變手術(shù)方式。

3.2 治療脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)式的選擇微創(chuàng)手術(shù)摘除突出椎間盤(pán)組織是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥廣泛應(yīng)用的術(shù)式，主要以?xún)?nèi)窺鏡為代表。內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)為靶點(diǎn)穿刺，一次性靶點(diǎn)穿刺的要求較高，工作套管的調(diào)整角度有限[1-2]。對(duì)于游離型腰椎間盤(pán)突出，國(guó)外有學(xué)者通過(guò)內(nèi)窺鏡下去除關(guān)節(jié)突、切除部分椎弓根上緣等方法進(jìn)行患側(cè)椎間孔擴(kuò)大成形，以及經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)完成，但存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3-8]。在L5～S1椎間隙進(jìn)行側(cè)入椎間孔鏡手術(shù)穿刺時(shí)，通常由于較高髂嵴和L5橫突的阻擋，導(dǎo)致穿刺失敗，術(shù)中不得不更換手術(shù)方式。因此，內(nèi)窺鏡在臨床應(yīng)用中操作空間相當(dāng)局限，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭[2,9-11]，對(duì)脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥的治療有一定的困難和局限性。顯微鏡技術(shù)是創(chuàng)傷外科及神經(jīng)外科醫(yī)生常規(guī)掌握的一項(xiàng)技術(shù)，開(kāi)展方便。早在20世紀(jì)70年代末，歐洲及美洲已有許多學(xué)者將顯微鏡技術(shù)運(yùn)用于腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

3.3 顯微鏡技術(shù)結(jié)合通道治療游離型腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)勢(shì)① 本研究采用的Quadrant通道技術(shù)是對(duì)內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)通道技術(shù)的改良，根據(jù)手術(shù)操作需求進(jìn)行360°調(diào)整操作空間，具有操作方便的優(yōu)點(diǎn)。② 在神經(jīng)探查及止血處理上非常方便，高倍顯微鏡的應(yīng)用可更清晰地辨認(rèn)神經(jīng)、血管及脫出髓核組織結(jié)構(gòu)，且術(shù)中不存在血跡污染放大鏡頭導(dǎo)致視野模糊，能保證手術(shù)的順暢和術(shù)者的信心。③ 在顯微鏡結(jié)合通道技術(shù)下配合神經(jīng)外科高速磨鉆，容易精準(zhǔn)開(kāi)路至脫出游離髓核的靶點(diǎn)，開(kāi)窗摘除脫出髓核組織，達(dá)到微創(chuàng)、精準(zhǔn)的效果。本研究中有12例經(jīng)椎板中央高速磨鉆建立圓形通路，正對(duì)脫出髓核解剖位置，顯微鏡下取出脫出髓核組織；8例經(jīng)上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣建立通路直達(dá)出口神經(jīng)脫出髓核解剖位置，顯微鏡下取出脫出髓核組織，高倍的顯微鏡下可清晰辨認(rèn)出口神經(jīng)伴隨血管，纖維鏡下雙極電凝止血效果精準(zhǔn)、迅速。本研究經(jīng)顯微鏡技術(shù)結(jié)合通道治療20例游離型腰椎間盤(pán)突出癥患者，術(shù)后CT復(fù)查提示椎間小關(guān)節(jié)保留完整，術(shù)中未破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的韌帶組織，多裂肌間隙鈍性分離建立工作通道，術(shù)后多裂肌組織可恢復(fù)到正常水平，未見(jiàn)患者出現(xiàn)腰背肌萎縮、僵硬情況。

綜上所述，采用顯微鏡下通道技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥，手術(shù)操作可控性好、操作技術(shù)難度低，術(shù)野清晰度高，是比較容易掌握的一種微創(chuàng)術(shù)式，尤其對(duì)椎間孔鏡治療難度大的患者，是一種可選擇的微創(chuàng)手術(shù)選擇方式。但本研究為回顧性研究，缺乏對(duì)照組，病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短。在今后的研究中需增加病例數(shù)量、設(shè)立對(duì)照組，并對(duì)患者進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪。