楊 寧，賈其余

對于不穩(wěn)定型胸腰椎骨折，目前通常采用后路切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)治療，但開放手術(shù)存在術(shù)中腰背肌損傷大、術(shù)后殘留癥狀多等缺點(diǎn)[1-3]。近年來,經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐步用于治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折，雖然減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但由于采用萬向螺釘固定椎體，復(fù)位效果和生物力學(xué)穩(wěn)定性仍不及開放手術(shù)[3]。2013年6月～2018年12月，我科采用經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定和傳統(tǒng)開放手術(shù)附加傷椎萬向螺釘固定治療40例胸腰段骨折患者，比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 胸腰椎(T11～L2)單椎骨折，骨折AO 分型均為A 型；② 無椎管內(nèi)占位或存在椎管內(nèi)占位但無需減壓治療；③ 無神經(jīng)功能障礙；④ 傷后2周內(nèi)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>60 歲或<18 歲；② 合并其他部位或臟器損傷；③ 脊柱腫瘤或結(jié)核導(dǎo)致的病理性骨折；④ 基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù)。

1.2 病例資料本研究共納入40例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。① 微創(chuàng)組：采用經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定治療，20例，男7例，女13例，年齡21～59(47.2±9.6)歲；體重46～80(58.1±9.3)kg；受傷部位：T113例，T127例，L18例，L22例；受傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷6例，摔傷4例；受傷至手術(shù)時間3～6(3.9±1.8)d。② 開放組：采用傳統(tǒng)開放手術(shù)附加傷椎萬向螺釘固定治療，20例，男8例，女12例，年齡24～59(46.6±10.2)歲；體重45～88(59.4±8.5)kg；受傷部位：T112例，T128例，L17例，L23例；受傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷7例，摔傷4例；受傷至手術(shù)時間3～7(4.2±2.2) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。① 微創(chuàng)組：C臂機(jī)透視下，用克氏針定位傷椎及其上下鄰近椎體的椎弓根位置并標(biāo)記，在椎弓根標(biāo)記外側(cè)1～1.5 cm處做1.5 cm縱行切口，確定穿刺針尖位于上關(guān)節(jié)突和橫突相連處進(jìn)針點(diǎn)(透視下左側(cè)椎弓根9～10點(diǎn)鐘方向、右側(cè)椎弓根2～3點(diǎn)鐘方向)，內(nèi)傾10°～15°，緩緩敲擊穿刺針尾，當(dāng)針尖到達(dá)椎體后緣時，C臂機(jī)透視確認(rèn)針尖未觸及椎弓根內(nèi)側(cè)壁，繼續(xù)緩慢進(jìn)針至椎體后緣前方1 cm。拔出針芯放入導(dǎo)針，三級擴(kuò)張管逐級擴(kuò)開置釘通道，再使用絲攻進(jìn)行攻絲。操作過程中應(yīng)避免導(dǎo)針拔出或攻絲過深。C臂機(jī)透視下沿導(dǎo)針擰入經(jīng)皮椎弓根螺釘，傷椎上下鄰近椎體使用單平面的椎弓根螺釘，傷椎使用長度35 mm的經(jīng)皮萬向椎弓根螺釘。選用合適長度鈦棒，并根據(jù)相應(yīng)節(jié)段生理弧度預(yù)彎，使用置棒器將鈦棒穿入椎弓根螺釘釘尾。尾帽預(yù)緊但不鎖死，然后在下壓傷椎椎弓根螺釘釘尾的同時提拉頭側(cè)椎弓根螺釘，待棒到達(dá)安裝位置時擰緊尾帽，通過對傷椎螺釘?shù)耐茐?，矯正后凸畸形，恢復(fù)前中柱高度。最后鎖死上、下正常椎椎弓根螺釘尾帽，C臂機(jī)透視鈦棒置入位置無誤后，取出置棒器和折斷螺釘延長桿。縫合筋膜和皮膚,不放置負(fù)壓引流管。② 開放組：根據(jù)術(shù)前傷椎形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行傷椎置釘。在椎弓根完整側(cè)置釘并選擇較正常椎稍短的萬向椎弓根螺釘(長約35 mm)置入；如傷椎上終板粉碎，則進(jìn)針點(diǎn)稍偏向尾側(cè)使其避開骨折的上終板。螺釘置入后，依據(jù)脊柱正常生理曲度預(yù)彎棒，安裝棒時先安裝傷椎頭側(cè)及尾側(cè)正常椎椎弓根螺釘，尾帽預(yù)先擰緊但不鎖死，然后在下壓傷椎椎弓根釘螺釘尾的同時提拉頭側(cè)正常椎弓根螺釘，待棒到達(dá)安裝位置時擰緊尾帽，通過推壓傷椎螺釘，矯正后凸畸形，恢復(fù)前中柱高度。如果傷椎前中柱高度恢復(fù)不理想，可先鎖死傷椎尾帽，并以此為支點(diǎn)撐開頭側(cè)椎弓根螺釘，進(jìn)一步恢復(fù)椎體前中柱高度，最后鎖死上、下正常椎椎弓根螺釘尾帽。沖洗并逐層止血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合筋膜和皮膚。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素。開放組記錄負(fù)壓引流量，當(dāng)引流量<50 ml/d時可拔除引流管。術(shù)后1周患者如切口干燥、無明顯疼痛可坐起。拆線后可佩帶胸腰段支具，離床活動。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價記錄兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及腰背部疼痛VAS評分。術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年行X線檢查，測量矢狀面Cobb角，計算傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/傷椎上位椎體與下位椎體高度的平均值×100%)。術(shù)后1周行CT三維重建檢查，采用Mobbs-Raley 簡易分級標(biāo)準(zhǔn)[4]評估椎弓根螺釘位置，以0級作為置釘準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間微創(chuàng)組均優(yōu)于開放組(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較見表2。兩組VAS評分術(shù)后3 d、1年均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后3 d微創(chuàng)組優(yōu)于開放組(P<0.05),術(shù)后1年兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 手術(shù)前后兩組VAS評分比較[n=20,分，

2.3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較兩組術(shù)后3 d、1年的傷椎前緣高度百分比和矢狀面Cobb角分別與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。 兩組各置釘120枚，術(shù)后1周采用Mobbs-Raley 簡易分級標(biāo)準(zhǔn)評估椎弓根螺釘位置：微創(chuàng)組0級115枚，1級5枚，置釘準(zhǔn)確率95.8%；開放組0級106枚，1級10枚，2級4枚，置釘準(zhǔn)確率88.3%；置釘準(zhǔn)確率微創(chuàng)組高于開放組(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷、斷釘、斷棒現(xiàn)象。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)自1982年經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)首次應(yīng)用于治療腰椎骨折以來，經(jīng)皮內(nèi)固定器械經(jīng)過不斷創(chuàng)新改良。2001年， Sextant經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)將棒放置于肌肉深層，使胸腰椎骨折微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)發(fā)生了革命性的進(jìn)步。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)越來越多地應(yīng)用于治療胸腰椎骨折并取得較好的臨床效果[5-6]。但傳統(tǒng)的跨傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘固定,傷椎的上下位鄰椎均使用萬向椎弓根螺釘，缺乏剛性連接，抗屈服度低，易出現(xiàn)懸掛效應(yīng)和平行四邊形效應(yīng),同時萬向椎弓根螺釘載荷和負(fù)荷能力較低，在鎖固螺帽過程中，不能將復(fù)位撐開力傳導(dǎo)至前中柱，導(dǎo)致其矯形復(fù)位能力較差，并且維持矯形效果的能力也不足[7]。因此，近年來一些學(xué)者采用了附加傷椎萬向螺釘固定技術(shù)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式不論在術(shù)中矯正效果，還是遠(yuǎn)期維持傷椎椎體前緣高度及矢狀面Cobb角方面都較經(jīng)皮跨傷椎固定表現(xiàn)更好[8-11]。然而另外一些學(xué)者在對比研究中發(fā)現(xiàn)[9]，使用Sextant經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)附加傷椎固定的微創(chuàng)手術(shù)即刻矯正效果仍劣于傳統(tǒng)開放手術(shù)。針對萬向椎弓根螺釘固定復(fù)位存在的問題，邱大權(quán) 等[10]將萬向椎弓根螺釘進(jìn)一步改良為單平面螺釘，該種螺釘僅能在橫斷面進(jìn)行扇形活動，而不能在矢狀面方向活動，所以在撐開時具有和單向固定螺釘同等力學(xué)強(qiáng)度，對傷椎的前柱和前縱韌帶撐開作用更強(qiáng)，傷椎可獲得更好的術(shù)中復(fù)位，后凸畸形得到更好的矯正。

表3 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度百分比和矢狀面Cobb角比較

3.2 療效分析本研究中，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間微創(chuàng)組均顯著優(yōu)于開放組，與Mcanany et al報道的結(jié)果[11]一致。術(shù)后3 d VAS評分微創(chuàng)組優(yōu)于開放組，這主要是因為微創(chuàng)組手術(shù)創(chuàng)傷較小，椎旁肌剝離較少，術(shù)后疼痛緩解較快，證實了經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向釘螺釘固定更有利于患者早期恢復(fù)。本研究影像學(xué)結(jié)果顯示，兩組術(shù)后矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度百分比均較術(shù)前明顯改善，兩組間兩項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在隨訪中均未出現(xiàn)斷釘、斷棒等內(nèi)固定失效的情況。這說明經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘固定傷椎上下鄰椎，能夠有力撐開傷椎的前柱和前縱韌帶，對傷椎即刻復(fù)位和維持手術(shù)對脊柱畸形的矯正達(dá)到了和開放手術(shù)相同效果。根據(jù)術(shù)后Mobbs-Raley螺釘位置分級評估結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組置釘準(zhǔn)確率高于開放組，與文獻(xiàn)報道[12]結(jié)果一致，這可能是因為開放手術(shù)置釘?shù)奈恢煤徒嵌韧耆揽酷t(yī)師的主觀經(jīng)驗判斷，易發(fā)生偏差，而微創(chuàng)經(jīng)皮置釘時醫(yī)師可依據(jù)影像調(diào)整置釘位置和角度，同時導(dǎo)針在置釘時能起到導(dǎo)航作用，減少了置釘?shù)钠啤?/p>

3.3 手術(shù)體會在使用經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定治療胸腰椎骨折(AO 分型為A 型)過程中，我們有以下體會：① 術(shù)前應(yīng)盡可能完善CT三維重建、MRI等影像學(xué)檢查，嚴(yán)格把握經(jīng)皮置釘?shù)氖中g(shù)指針。② 傷椎置釘應(yīng)在椎弓根完整的情況下進(jìn)行，并且置釘時避免使用長椎弓根螺釘，因為長椎弓根螺釘更易導(dǎo)致神經(jīng)損傷和骨折塊復(fù)位效果不理想。③ 經(jīng)皮置釘對術(shù)者解剖知識和手術(shù)技巧均有較高要求，應(yīng)由開放手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，避免反復(fù)穿刺或置釘失敗導(dǎo)致創(chuàng)傷加重和神經(jīng)損傷風(fēng)險。④ 對于終板塌陷嚴(yán)重的患者，為避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)“蛋殼效應(yīng)”和內(nèi)固定失效，可先經(jīng)傷椎球囊撐開注射骨水泥或硫酸鈣強(qiáng)化椎體，再進(jìn)行傷椎固定。

綜上所述，經(jīng)皮單平面椎弓根螺釘附加傷椎萬向螺釘固定術(shù)對傷椎畸形矯正、固定與傳統(tǒng)開放手術(shù)效果基本一致，但其創(chuàng)傷相對較小，術(shù)中失血量較少，患者恢復(fù)時間較短，置釘準(zhǔn)確率更高。