趙思浩 ,李春根,柳根哲 ,尹辛成 ,孫佩宇 ,陳 超 ,郭雨霞 ,曾 俊

頸椎病是頸椎的退行性疾病，包括椎間盤退變、突出、骨贅形成、韌帶增生、鈣化等。頸椎病患者除了出現(xiàn)典型的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙及反射改變以外，還可出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、惡心、耳鳴、視力模糊、記憶力減退等交感神經(jīng)癥狀[1-3]。頸性眩暈最早由Ryan 和Cope在1955年提出。由于頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不明確，沒有明確的臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室診斷方法[4-6]，其治療方案一直存在爭(zhēng)議。2017年8月～2018年8月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨科采用頸椎前路手術(shù)治療36例伴有眩暈癥狀的頸椎病患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除耳鼻喉咽功能失調(diào)、心血管系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及良性位置性眩暈等疾病導(dǎo)致的眩暈。患者術(shù)前均知曉本研究的目的，并愿意配合完成隨訪。本組36例，男17例，女19例，年齡37～76(57.0±10.8)歲。神經(jīng)根型15例，脊髓型21例。2例行頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)，4例行人工頸椎間盤置換術(shù)，30例行頸椎前路Hybrid術(shù)。

1.2 手術(shù)指針① 頸椎病診斷明確，眩暈程度嚴(yán)重影響工作生活，經(jīng)非手術(shù)治療效果不明顯；② 受累節(jié)段≤3個(gè)，致壓物來自脊髓前方，有明顯神經(jīng)功能障礙；③ 無明顯的黃韌帶肥厚，無廣泛后縱韌帶骨化；④ 頸椎不穩(wěn)。

1.3 治療方法術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。全身麻醉下手術(shù)。患者仰臥位，肩后墊軟墊，頭部略后伸，C臂機(jī)透視下定位，責(zé)任節(jié)段椎間隙垂直于地面，記號(hào)筆做胸鎖乳突肌內(nèi)緣及切口標(biāo)記線。采用常規(guī)橫切口切開皮膚，暴露并切開頸闊肌，在頸闊肌下間隙做剝離，打開胸鎖乳突肌前緣和頸前肌間隙，電凝止血，打開氣管前筋膜，食指在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)做剝離，此時(shí)可看到頸長肌和椎前筋膜。C臂機(jī)透視下確定責(zé)任節(jié)段椎間隙。咬骨鉗咬除椎體前緣骨贅，撐開器撐開責(zé)任節(jié)段椎間隙，用刀片打開前部纖維環(huán)，髓核鉗夾出纖維環(huán)和髓核組織，刮匙刮出髓核組織、軟骨終板，至椎間隙后半部分時(shí)，在顯微鏡下操作。磨鉆修整椎體后緣，去除椎體后緣骨贅，摘除椎管及椎間孔的椎間盤組織，減壓范圍至兩側(cè)的鉤突關(guān)節(jié)。對(duì)于退變較輕、未出現(xiàn)失穩(wěn)和靠近生理前凸頂點(diǎn)的責(zé)任節(jié)段行人工椎間盤置換；對(duì)于退變較重、不穩(wěn)定和距離生理前凸頂點(diǎn)相對(duì)較遠(yuǎn)的責(zé)任節(jié)段行椎間融合。C臂機(jī)透視確定內(nèi)置物位置良好后，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后第1天拔除引流管。

1.4 療效評(píng)價(jià)① 使用眩暈障礙量表(DHI評(píng)分)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月患者眩暈程度，包括軀體、情緒、功能三部分。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～30分為輕微障礙；31～60分為中等障礙；61～100分為嚴(yán)重障礙。DHI改善率為術(shù)后輕微障礙者占總例數(shù)的比例。② 采用mJOA評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月脊髓神經(jīng)功能，并計(jì)算改善率。mJOA改善率=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)]/(17-術(shù)前評(píng)分)]×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～25(13.9±3.3)個(gè)月。術(shù)后隨訪過程中無嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙及內(nèi)置物移位、滑脫和下沉等并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)軸性疼痛，于門診接受針灸、針刀等中醫(yī)治療后，癥狀有不同程度改善。術(shù)后12個(gè)月，DHI評(píng)分、mJOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。術(shù)后12個(gè)月，mJOA改善率為40%～100%(67.6%±14.4%)，DHI改善率為86.11%(31/36)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

頸性眩暈被認(rèn)為是由于頸椎功能不全而引起的，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，客觀體征少，沒有有效的檢查手段，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，所以對(duì)該疾病的診斷和治療造成極大困難。目前頸性眩暈的診斷采用排除法[1, 4, 6-7]，當(dāng)眩暈發(fā)生與頸椎病理密切相關(guān)時(shí)，在排除其他非頸源性誘因后，被診斷為頸性眩暈。

表1 手術(shù)前后mJOA、DHI評(píng)分比較[n=36，分，

對(duì)于頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制，存在多種假說,主要包括頸本體感受器學(xué)說[6]、椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫學(xué)說[8]和頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說[6,9]等。頸本體感受器學(xué)說認(rèn)為頸部本體感受器到前庭核的傳入信號(hào)通路中斷或傳入錯(cuò)誤信號(hào)，導(dǎo)致對(duì)頭、頸空間定位的不準(zhǔn)確。而這些異常傳入信號(hào)的原因可能是疼痛[6]。Peng[6]觀察到頸性眩暈患者退變椎間盤中存在魯菲尼(Ruffini)小體。而在正常人體、有頸椎病但無眩暈癥狀患者的頸椎椎間盤病理觀察中沒有發(fā)現(xiàn)Ruffini小體長入。Ruffini小體是人體的本體感受器之一，退變椎間盤中大量的致敏Ruffini小體產(chǎn)生過度異常的本體信號(hào)傳入前庭核，導(dǎo)致前庭功能紊亂，從而產(chǎn)生眩暈。椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫學(xué)說認(rèn)為在橫突孔走行椎動(dòng)脈可能受到增生的鉤椎關(guān)節(jié)擠壓和刺激，引起腦供血不足，產(chǎn)生頭暈癥狀，但臨床實(shí)踐中此種病理極為少見[8]。較多的學(xué)者認(rèn)為頸性眩暈與頸椎不穩(wěn)、頸椎間盤退變密切相關(guān)。趙鑫 等[9]通過對(duì)接受手術(shù)治療的頸性眩暈患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，頸椎失穩(wěn)是頸性眩暈發(fā)作的重要因素。椎間關(guān)節(jié)松動(dòng)可引起脊髓側(cè)方動(dòng)脈及其分支的痙攣，同時(shí)不穩(wěn)定椎節(jié)間的交感神經(jīng)受到刺激，可反射性引起動(dòng)脈痙攣，引起局部血流量的減少而引發(fā)眩暈。

頸性眩暈非手術(shù)治療包括藥物、物理療法等。經(jīng)非手術(shù)治療無效可進(jìn)行手術(shù)治療。頸椎前路手術(shù)治療伴眩暈癥狀的頸椎病，是通過切除退變突出的椎間盤，去除椎體后緣骨贅，同時(shí)采用椎間移植物來恢復(fù)頸椎間隙高度，恢復(fù)頸椎前凸，穩(wěn)定不穩(wěn)節(jié)段，而達(dá)到治療目的。頸椎前路手術(shù)一方面穩(wěn)定了不穩(wěn)節(jié)段，解除了退變節(jié)段椎間盤對(duì)于后縱韌帶、硬膜囊的壓迫，減少對(duì)交感神經(jīng)的刺激，使病變節(jié)段周圍受刺激的交感神經(jīng)興奮降低，從而使椎動(dòng)脈血流量恢復(fù)至正常水平；另一方面，切除退變的椎間盤的同時(shí)也切除了Ruffini小體，切斷了神經(jīng)傳導(dǎo)通路，阻斷了本體覺反射弧，消除或減少了前庭錯(cuò)誤信號(hào)的傳入，從而對(duì)頸椎病的眩暈癥狀起到控制作用。在改善頸性眩暈患者的眩暈程度方面，手術(shù)治療的有效率可達(dá)80.60%～86.61%[10-11]，本組隨訪結(jié)果與之相近，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)患者的DHI改善率為86.11%。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療效果不明顯的頸椎病伴有眩暈癥狀的患者，可行頸椎前路手術(shù)改善眩暈癥狀。