呂海珍，呂 云，周 榮，柏華英

(1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009；2.大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，山西大同 037002；3.山西大同大學(xué)附屬第二醫(yī)院，山西大同 037002；4.大同市第五人民醫(yī)院，山西大同 037006；5.山西大同大學(xué)附屬第一醫(yī)院，山西大同 037006)

慢性心力衰竭（Chronic heart failure,CHF）全稱為慢性充血性心力衰竭，是由患者心臟功能或結(jié)構(gòu)異常所致出現(xiàn)心力衰竭呈長時(shí)間穩(wěn)定持續(xù)的狀態(tài)。CHF 患者常伴有呼吸困難、嘔吐以及乏力疲勞等癥狀[1-2]。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，CHF 患者發(fā)病率呈逐年增長趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅我國老年人健康狀況的公共衛(wèi)生問題[3-4]。認(rèn)知功能是指人腦對(duì)接受的外界信息進(jìn)行加工處理的能力，包括感知、學(xué)習(xí)、思維、記憶、想象以及語言等多種能力，認(rèn)知功能是人行為活動(dòng)的基礎(chǔ)[5]。輕度認(rèn)知障礙（Mild cognitive impairment,MCI）是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，患者在認(rèn)知功能上有一定程度的障礙，但是對(duì)其工作和日常生活未造成影響[6]。CHF 會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，而認(rèn)知障礙會(huì)進(jìn)一步限制CHF 患者自我護(hù)理能力，導(dǎo)致患者住院率及再次住院率增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致CHF 患者死亡率上升[7]。本研究對(duì)大同市老年CHF 患者與MCI 進(jìn)行相關(guān)性研究，從而為醫(yī)護(hù)人員延緩大同市CHF 患者認(rèn)知功能障礙并能夠進(jìn)行早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣法選取20171201-20181130日在大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的116 例老年CHF 患者作為研究組，其中男性65例，女性51 例，年齡60～87 歲，平均68.34±7.22 歲。選取同時(shí)期在該院心內(nèi)科住院治療的非CHF 患者120 例作為對(duì)照組，其中男性68 例，女性52 例，年齡60～85 歲，平均69.08±8.41 歲。本研究已征得大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均被告知并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

CHF 組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③CHF 病史≥6月。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60 歲；②患者有明確心血管器質(zhì)性疾病，但無急、慢性心力衰竭癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身系統(tǒng)性疾病的患者如糖尿病、惡性腫瘤、肝炎等；②患有自身免疫性疾病如HIV 等；③患有嚴(yán)重肝功能、纖維增生以及急性心肌梗死等疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集

采用自行設(shè)計(jì)的信息調(diào)查表，對(duì)研究對(duì)象性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、教育程度、患者來源、病程、吸煙史和飲酒史等資料進(jìn)行收集整理。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)

認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）進(jìn)行，該量表包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、延遲記憶和定向力等領(lǐng)域，總分為30分，如評(píng)估者受教育年限≤12 年則最終得分加1 分，最終評(píng)估得分≥26分則認(rèn)為評(píng)估對(duì)象認(rèn)知功能正常。

1.3.3 CHF患者心功能分級(jí)方法

患者心功能分級(jí)按照紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association,NYHA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3.4 研究對(duì)象血液指標(biāo)檢測(cè)方法

在住院次日清晨空腹抽取研究對(duì)象10 mL 靜脈血，由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。尿素氮（BUN）、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、尿酸（UA）、甘油三脂（TG）、肌酐（Cr）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）等血液指標(biāo)，檢測(cè)采用日立公司7600 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行。血清可溶性基質(zhì)裂解素2(sST2)檢測(cè)使用sST2 酶聯(lián)免疫分析試劑盒進(jìn)行。N 末端B 型腦鈉肽（NT-proBNP）檢測(cè)采用羅氏公司Cobas E411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行。

1.4 質(zhì)量控制

資料收集與錄入過程均由我院2 名受培訓(xùn)合格的醫(yī)師共同完成，資料錄入采用EpiData 3.0 軟件進(jìn)行，避免因個(gè)人失誤而造成偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，并采用±s方式表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料的比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 軟件進(jìn)行。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料比較

對(duì)比CHF組和對(duì)照組研究對(duì)象性別、年齡、BMI、婚姻狀況、教育程度、患者來源、以及近一年吸煙史和近一年飲酒史等一般資料，結(jié)果顯示CHF組和對(duì)照組研究對(duì)象在上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料比較

2.2 研究對(duì)象血液指標(biāo)比較

對(duì)比CHF 組和對(duì)照組研究對(duì)象BUN、ALT、UA、TG、Cr、HDLC、LDLC、sST2 和NT-proBNP 等血液指標(biāo)，結(jié)果顯示CHF 組患者sST2 和NT-proBNP 指標(biāo)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2 組BUN、ALT、UA、TG、Cr、HDLC 和LDLC 等血液指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 研究對(duì)象血液指標(biāo)比較

2.3 研究對(duì)象MoCA得分情況比較

對(duì)比CHF組和對(duì)照組研究對(duì)象MoCA得分情況，結(jié)果顯示CHF組患者在視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向力以及MoCA總得分上均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 研究對(duì)象MoCA得分情況比較

2.4 CHF 患者一般資料和血液指標(biāo)情況與MoCA 總得分的相關(guān)性分析

對(duì)CHF患者一般資料和血液指標(biāo)情況與MoCA 總得分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示CHF患者教育程度與MoCA 總得分呈正相關(guān)（P＜0.05）；CHF患者年齡、病程、心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))、sST2和NT-proBNP表達(dá)水平與MoCA 總得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；CHF患者性別、BMI、婚姻狀況、患者來源、吸煙史、飲酒史、BUN、ALT、UA、TG、Cr、HDLC和LDLC與MoCA 總得分無相關(guān)性（P＞0.05）。見表4。

表4 CHF患者一般資料和血液指標(biāo)情況與MoCA 總得分的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國老年人口數(shù)量不斷增加，老年人口所占比例逐步升高，而CHF 在老年人群中發(fā)病率較高[5,9]。有調(diào)查結(jié)果顯示，CHF 患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知障礙則會(huì)進(jìn)一步降低患者自我護(hù)理能力，致使CHF 患者住院率增高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。在本研究中，老年CHF 患者M(jìn)oCA 平均得分為21.15 ± 4.22，低于26 分，顯示本研究老年CHF 患者存在認(rèn)知功能障礙。楊鄭對(duì)北京友誼醫(yī)院的180 名CHF 患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年CHF 患者M(jìn)o-CA 平均得分為19.68±6.63，低于本研究結(jié)果。楊鄭在研究中年齡納入標(biāo)準(zhǔn)為65 歲以上患者，CHF 患者平均年齡為83.9± 5.4 歲，而本研究對(duì)象年齡納入標(biāo)準(zhǔn)為60 歲以上，可能研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)不同而導(dǎo)致楊鄭研究中的MoCA平均得分低于本研究結(jié)果[10]。

本研究顯示CHF 患者年齡與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，患者年齡越大則MoCA 得分越低。卜曉佳研究報(bào)道CHF 患者認(rèn)知損傷發(fā)生率較高，隨著年齡增長患者認(rèn)知功能呈下降趨勢(shì)，與本研究結(jié)果一致[11]。教育程度對(duì)CHF 患者認(rèn)知功能也有影響，本研究中教育程度高的CHF 患者M(jìn)oCA 得分要高于教育程度低的患者，Spearman 結(jié)果顯示CHF 患者教育程度與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，這與張玉平[12]的研究結(jié)果一致。本研究CHF 患者認(rèn)知功能隨著病程的增長而降低，結(jié)果顯示CHF 患者病程與MoCA 得分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。與Pressler[13]的研究結(jié)果一致。分析原因可能為CHF患者隨著病程的增加患者心血管并發(fā)癥的概率越高，導(dǎo)致患者M(jìn)oCA得分出現(xiàn)下降。

本研究CHF 患者NYHA 心功能分級(jí)與MoCA 得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，NYHA 心功能分級(jí)程度越高則Mo-CA 得分越低，與Pressler[13]的研究結(jié)果一致。CHF 患者NYHA 分級(jí)增高則心功能受損程度增加，心輸出量下降，患者出現(xiàn)氣喘、缺氧以及腦供血量缺乏等癥狀，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能降低。本研究中CHF 患者血液sST2 和NT-proBNP 表達(dá)量越高則MoCA 得分越低，Spearman 結(jié)果顯示CHF 患者血液sST2 和NTproBNP 表達(dá)量均與MoCA 得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。Yu在研究中發(fā)現(xiàn)CHF 患者NYHA 心功能分級(jí)程度隨著血液sST2 和NT-proBNP 表達(dá)水平的增高而上升，sST2和NT-proBNP 表達(dá)水平與CHF 患者心功能狀態(tài)密切相關(guān)，能夠較好的反映出CHF患者病情嚴(yán)重程度[14]。

4 結(jié)論

老年CHF患者M(jìn)oCA得分相對(duì)較低，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)于高年齡、教育程度低、病程時(shí)間長、NYHA 分級(jí)程度高以及sST2 和NT-proBNP 表達(dá)水平高的患者及時(shí)進(jìn)行MCI 篩查，避免患者認(rèn)知功能出現(xiàn)進(jìn)一步下降。