羅章偉 劉炎富 莫海藝 呂昌恒 黃月艷 林敏華 陸 進(jìn) 黃 霞

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南寧市 530023，電子郵箱：2786258510@qq.com；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西百色市 533000)

嬰兒膽汁淤積是由多種原因引起膽汁代謝排泄障礙而導(dǎo)致的病理生理過程，是構(gòu)成終末期肝臟損害性疾病的重要原因之一[1]。99mTc-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸(diethyl acetanilide iminodiacetic acid，EHIDA)是一種同位素示蹤劑，與膽汁的代謝途徑一致，其進(jìn)入靜脈血以后，經(jīng)過肝臟的多角細(xì)胞攝取，再分泌到毛細(xì)膽管，經(jīng)肝管、膽囊和膽總管排至腸道[2]。用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)能精確地捕獲99mTc-EHIDA在體內(nèi)的彌散和濃集，可間接反映膽汁排泄是否通暢。99mTc-EHIDA SPECT肝膽動(dòng)態(tài)顯影征是反映顯像劑在肝膽排泄到腸道的過程是否通暢的影像學(xué)特征之一[3]。因此，99mTc-EHIDA SPECT肝臟-膽道-腸道動(dòng)態(tài)顯像特征是梗阻性嬰兒膽汁淤積鑒別診斷的敏感指標(biāo)。然而，嬰兒膽汁淤積的病因比較復(fù)雜，膽汁排泄障礙的原因也不限于排泄管道異常，更不能體現(xiàn)排泄管道異常與膽汁淤積在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性，這些因素嚴(yán)重影響嬰兒膽汁淤積的診斷與處置。本研究比較不同99mTc-EHIDA SPECT肝膽動(dòng)態(tài)顯像特征嬰兒膽汁淤積患者的外周血肝功能和肝纖維化指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2018年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療的72例嬰兒膽汁淤積患兒為研究對(duì)象。診斷符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)2015》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、尿色加深、大便顏色變淺或陶土便，經(jīng)消黃疸治療無明顯好轉(zhuǎn)；(2)行99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像，經(jīng)延遲顯像腸道一直未出現(xiàn)放射性影像。排除惡性腫瘤和溶血性疾病者。其中男性53 例、女性19例，日齡17～128(53.0±25.6)d。將延遲顯像腸道一直未出現(xiàn)放射性影像而肝膽動(dòng)態(tài)顯像肝影逐漸變淡或模糊者歸入觀察組，肝臟顯像一直較清晰者歸入對(duì)照組。觀察組34例，其中男性25例、女性9例，日齡28～128(68.74±37.6)d；對(duì)照組38例，其中男性28例、女性10例，日齡17～83(45.86±19.1)d。兩組患兒的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患兒的日齡大于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2 儀器與制劑 SymbiaT2型SPECT/CT儀購(gòu)自德國(guó)西門子公司生產(chǎn)，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器；EHIDA凍干品由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所提供，鉬-锝發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，從鉬-锝發(fā)生器淋洗獲得的高锝酸鹽，標(biāo)記到EHIDA凍干品上從而獲得99mTc-EHIDA顯像劑。淋洗、標(biāo)記嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作，99mTc-EHIDA顯像劑放射化學(xué)純度≥95%。

1.3 檢查方法 患兒禁食不少于4 h，取仰臥位，探頭置于腹部前方，以劍突、臍連線中點(diǎn)作為顯像中心。掃描范圍上至心臟區(qū)上界，下達(dá)恥骨聯(lián)合。靜脈注射顯像劑99mTc-EHIDA 0.2 mCi/kg(總量≤1 mCi)。采用肝膽動(dòng)態(tài)顯像程序采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×256，放大倍數(shù)2.25倍。彈丸式注射顯像劑后連續(xù)動(dòng)態(tài)采集，每秒1幀，采集60 s，隨后每分鐘1幀，采集30 min，然后每5 min 1幀，采集至60 min；并根據(jù)實(shí)際情況于2 h或4 h、6 h、24 h等時(shí)間行延遲顯像采集全腹圖像，觀察肝膽系形態(tài)及腸道放射性排泄情況。必要時(shí)在獲得患者家屬同意的情況下，行SPECT/CT斷層融合顯像以判斷腹部模糊放射性影像在腸腔內(nèi)還是腸腔外。

1.4 核素肝膽動(dòng)態(tài)顯影圖像評(píng)價(jià)方法 (1)判定標(biāo)準(zhǔn)：靜脈注射顯像劑后30～45 s，心、肺、腎、大血管、肝臟依次顯影，肝臟放射性核素清晰顯影時(shí)間在10～15 min為顯像正常，膽囊及膽總管在45 min以內(nèi)顯影為顯像正常，腸道在60 min以內(nèi)顯影為顯像正常。(2)性質(zhì)評(píng)判：肝膽和腸道出現(xiàn)放射性核素顯影分布正常為肝膽顯像陰性；未出現(xiàn)放射性核素顯影，密度減低、缺損或延時(shí)顯影為陽(yáng)性。由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生分別閱片，分別判斷肝臟影像是否逐漸變淡或肝臟顯像一直較清晰，腸道是否出現(xiàn)放射性影像。當(dāng)兩名閱片人意見不一致時(shí)，請(qǐng)第3名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生閱片，以有兩位意見一致的結(jié)果為準(zhǔn)。

1.5 血液標(biāo)本檢測(cè)方法 于患兒入院次日清晨抽取靜脈血5 mL，采血前10 h禁食，置于乙二胺四乙酸二鈉抗凝管，以3 000 r/min離心20 min，取血漿，置于-70℃凍存待檢，采用日立公司生產(chǎn)的7600型全自動(dòng)生化分析儀，用循環(huán)酶速率法檢測(cè)血清總膽汁酸、ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltranspeptidase,GGT)及ALP；用重氮試劑法檢測(cè)總膽紅素、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)和膽汁酸，配套試劑均由日立公司生產(chǎn)。應(yīng)用鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)的AutoLumo A2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其專用配套試劑檢測(cè)Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及透明質(zhì)酸。嚴(yán)格實(shí)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者膽紅素、膽汁酸水平的比較 兩組總膽紅素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組DBIL和總膽汁酸水平高于對(duì)照組，而IBIL水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組膽紅素、膽汁酸水平的比較(μmol/L)

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)氨酶水平的比較 觀察組ALT、AST水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組ALP和GGT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)氨酶水平的比較(U/L)

2.3 兩組患者血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)的比較 觀察組Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白和透明質(zhì)酸水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)水平的比較(x±s，μg/L)

3 討 論

肝臟是總膽紅素、DBIL、IBIL、總膽汁酸、ALT、AST、ALP和GGT代謝的重要器官，膽汁淤積患兒因梗阻和肝細(xì)胞損傷，肝臟對(duì)DBIL、IBIL、總膽汁酸的攝取、結(jié)合和排泄受到影響，患兒出現(xiàn)DBIL、IBIL、總膽汁酸增高，一般DBIL和IBIL兩者同時(shí)升高，且DBIL升高的幅度比IBIL大[5]。膽固醇經(jīng)過一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)生成膽汁酸，經(jīng)過肝細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸，最后通過肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜分泌到毛細(xì)膽管中，經(jīng)一系列轉(zhuǎn)運(yùn)排出體外[6]。發(fā)生膽汁淤積時(shí)，血清膽汁酸濃度顯著升高[7]，血清ALT、AST、ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特征性的早期表現(xiàn)[8]。肝纖維化為肝臟病變向肝硬化進(jìn)展的共同病理基礎(chǔ)和必經(jīng)階段，現(xiàn)已證實(shí)肝纖維化時(shí)血清Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白和透明質(zhì)酸含量與肝炎癥、壞死和肝纖維化有關(guān)，其中與肝纖維化的相關(guān)性最大，是肝纖維化的重要標(biāo)記物[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DBIL、總膽汁酸、ALT、AST、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白和透明質(zhì)酸水平均高于對(duì)照組，而IBIL水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示99mTc-EHIDA SPECT肝膽動(dòng)態(tài)延遲顯像有肝臟放射性變淡或模糊的膽汁淤積患兒的膽紅素、肝細(xì)胞酶學(xué)和纖維化指標(biāo)變異常情況較肝臟顯像清晰的患兒更明顯，IBIL水平出現(xiàn)倒置，肝纖維化受損情況更嚴(yán)重。

臨床上嬰兒膽汁淤積可分為梗阻性和肝細(xì)胞性，梗阻性膽汁淤積包括膽管閉鎖、肝外膽管擴(kuò)張或肝內(nèi)膽管過小等，肝細(xì)胞性膽汁淤積包括膜轉(zhuǎn)運(yùn)體缺陷，遺傳或代謝性障礙等[10]。99mTc-EHIDA經(jīng)靜脈注射后，由肝臟多角細(xì)胞攝取，90%以上被迅速分泌到毛細(xì)膽管，而后經(jīng)肝管、膽囊和膽總管排至腸道以原形物質(zhì)排出，僅有不到10%經(jīng)腎臟排出，與膽紅素代謝途徑相同，SPECT 肝膽動(dòng)態(tài)顯像可跟蹤捕獲肝細(xì)胞對(duì)99mTc-EHIDA顯像劑的攝取、分泌和排泄情況，進(jìn)而判斷肝膽腸道是否通暢。90%以上的99mTc-EHIDA經(jīng)肝膽腸道以原形物質(zhì)排出。因此，99mTc-EHIDA SPECT肝膽動(dòng)態(tài)延遲顯影可以客觀地反映患兒的膽汁排泄障礙，可作為診斷嬰兒膽汁淤積的重要觀察指標(biāo)，但是腸道延遲顯影并不是診斷嬰兒膽汁淤積的金標(biāo)準(zhǔn)。這是因?yàn)閶雰耗懼俜e是因種種原因?qū)е履懼置?、代謝和排泄障礙引起的一種嚴(yán)重的肝病，其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，互為因果，例如，長(zhǎng)期嚴(yán)重的膽道閉鎖可造成嚴(yán)重的嬰兒膽汁淤積，重癥嬰兒膽汁淤積又可出現(xiàn)嬰兒膽道閉鎖，給臨床診斷和處理帶來許多的困難。由于膽道阻礙排泄，使放射性核素滯留在肝臟中，嬰兒膽汁淤積患兒的腸道無放射性核素分布，一直未見顯影；而由于膽道阻塞產(chǎn)生膽汁淤積，隨著病程的發(fā)展，膽汁淤積癥狀加重，肝臟損害不斷加重，肝臟纖維化、肝硬化逐漸形成，肝臟攝取功能減退，肝臟放射性影像變淡或模糊。本研究中觀察組的日齡明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，其肝功能損害也比對(duì)照組嚴(yán)重，這說明膽汁淤積時(shí)間越長(zhǎng)，肝損害越嚴(yán)重。

綜上所述，99mTc-EHIDA SPECT肝膽動(dòng)態(tài)延遲顯像中腸道未出現(xiàn)放射性影像，而肝臟顯像逐漸變淡或模糊的膽汁淤積嬰兒，其膽紅素、肝細(xì)胞酶學(xué)和纖維化指標(biāo)變異常情況較肝臟顯像一直較清晰者更為嚴(yán)重，肝臟損害比較重。99mTc-EHIDA SPECT肝膽動(dòng)態(tài)延遲顯像特征或可作為嬰兒膽汁淤積患兒臨床分型的參考依據(jù)。