周玉慶 高 喚 李維軍 何文華 蔣智升

(1 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，郴州市 423000，電子郵箱：367224030@qq.com；2 湖南省長沙市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，長沙市 410000)

認(rèn)知功能障礙是由多因素引起的知覺、學(xué)習(xí)、記憶力等嚴(yán)重減退，進(jìn)而導(dǎo)致患者對知識的獲取及應(yīng)用障礙，通常伴有行為及情感異常，嚴(yán)重影響患者健康。認(rèn)知功能障礙是各種危險因素長期作用的結(jié)果，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中阿爾茨海默病和血管性癡呆是臨床上認(rèn)知功能障礙最常見的類型[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素并及時干預(yù)對于認(rèn)知功能障礙的診治具有重要意義。既往大部分研究認(rèn)為，吸煙是認(rèn)知功能障礙的危險因素[2-3]，也有少數(shù)研究認(rèn)為吸煙或可改善認(rèn)知功能障礙[4-5]，且目前關(guān)于吸煙與中老年冠心病人群認(rèn)知功能關(guān)系的研究較少。本研究探討吸煙與中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，旨在為臨床防治認(rèn)知功能障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年5月至2017年12月郴州市第一人民醫(yī)院老年心血管內(nèi)科收治的經(jīng)冠狀動脈造影確診的中老年冠心病患者268例作為研究對象，年齡50～90(66.62±9.75)歲，其中吸煙(每天至少吸煙1支，并持續(xù)1年以上)54例，不吸煙214例。依據(jù)否發(fā)生認(rèn)知功能障礙分為觀察組(認(rèn)知功能障礙)63例和對照組(非認(rèn)知功能障礙)205例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50歲及以上；(2)冠狀動脈造影提示左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中1支以上(包括1支)血管狹窄，且狹窄程度>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50歲以下；(2)意識障礙者(神志不清、精神病患者)；(3)視力或聽力嚴(yán)重障礙，無法交流者；(4)惡性腫瘤患者。本研究獲得郴州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：收集兩組患者的基本資料，包括性別、年齡、糖尿病史、腦卒中史、高血壓病史、飲酒史、吸煙史、文化(文盲與否)、職業(yè)(農(nóng)民與否)、體質(zhì)指數(shù)等；記錄患者入院24 h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括同型半胱氨酸、尿酸、肌酐、低密度脂蛋白水平等。

1.2.2 認(rèn)知功能障礙測定：采用簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[6]測定患者的認(rèn)知功能障礙情況。檢測內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、語言能力和視覺空間能力等認(rèn)知域，總分為30分。其中MMSE評分在27～30分為正常，低于27分者為認(rèn)知功能障礙[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t或t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類Logistic回歸模型分析認(rèn)知功能障礙的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 兩組患者的性別、高血壓病史、飲酒史、農(nóng)民者比例、體質(zhì)指數(shù)、尿酸、肌酐、低密度脂蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者的年齡、糖尿病史者比例、腦卒中史者比例、吸煙史者比例、文盲比例、同型半胱氨酸水平均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2 影響認(rèn)知功能障礙發(fā)生的二分類Logistic回歸分析 以是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量，以臨床中認(rèn)為可影響認(rèn)知功能障礙發(fā)生的因素(吸煙史、性別、年齡、糖尿病史、卒中史、高血壓病史、飲酒史、是否為文盲、是否為農(nóng)民、體質(zhì)指數(shù)、同型半胱氨酸、尿酸、肌酐、低密度脂蛋白水平)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，吸煙史、高齡、糖尿病史、腦卒中史、文盲、同型半胱氨酸水平升高、肌酐水平升高是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險因素(均P<0.05)，見表3。控制年齡、糖尿病史、腦卒中史、文盲、同型半胱氨酸水平、肌酐水平等混雜因素后，多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙仍是中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素(OR=5.728，95%CI：2.518～13.028，P<0.001)。

表2 變量賦值情況

表3 多元二分類Logistic回歸分析

3 討 論

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率也日趨上升。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，2010年我國癡呆患者已由1990年的368萬升高至900多萬[8]。認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為危害老年人身心健康的重要疾病之一[9]。與此同時，我國冠心病患病人數(shù)也逐年增加。根據(jù)《中國心血管病報告2017》概要，2015年我國冠心病患者高達(dá)1 100萬，在心血管疾病中僅次于腦卒中及高血壓[10]。認(rèn)知功能障礙患者存在的知覺、學(xué)習(xí)、記憶能力等嚴(yán)重減退及行為和情感的異常[11]，可能對中老年冠心病患者二級預(yù)防的醫(yī)從性產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致冠心病患者急性心血管事件發(fā)生。目前認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙是多種危險因素長期作用的結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)其發(fā)病危險因素，對于預(yù)防中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙具有重要意義。因此，應(yīng)高度重視針對中老年冠心病患者認(rèn)知功能的相關(guān)研究。

吸煙會引起血黏度增高、血管痙攣、血流切應(yīng)力增高，以及內(nèi)皮細(xì)胞損害、血管舒張因子減少、縮血管物質(zhì)增多，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化、缺血及血栓事件形成，是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險因素[12]。但目前關(guān)于吸煙與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系仍存在爭議。既往研究表明，煙草中尼古丁成分可以增強(qiáng)認(rèn)知功能，包括運(yùn)動能力、注意力和記憶力，特別是在一些有認(rèn)知缺陷的疾病中，如精神分裂癥、注意力缺陷/多動障礙、阿爾茨海默病和帕金森病，以及與年齡相關(guān)的認(rèn)知衰退[4-5]。但是，近期更多的研究認(rèn)為吸煙是認(rèn)知功能障礙的危險因素。Xia等[5]研究認(rèn)為，尼古丁在低劑量和急性給藥情況下，或可改善認(rèn)知缺陷患者的認(rèn)知功能，但是長期高劑量使用會損害患者的認(rèn)知功能。流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)，吸煙者患癡呆風(fēng)險是不吸煙者的2.14倍[13]。Vermeulen等[2]研究發(fā)現(xiàn)，長期吸煙會使非情感性精神病患者的認(rèn)知功能下降，而戒煙能有效地改善患者認(rèn)知功能。Stramecki等[3]研究也證實(shí)，在精神分裂癥患者中，吸煙與較差的延遲記憶及即時記憶能力、視覺空間/結(jié)構(gòu)功能和整體認(rèn)知的缺失有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，吸煙與中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性，是中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，與上述大多數(shù)研究結(jié)果一致。但是吸煙致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚未完全闡明。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，暴露在香煙煙霧中的大鼠大腦中細(xì)胞因子表達(dá)和氧化應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，包括干擾素、腫瘤壞死α、白介素6及一氧化氮合酶水平升高，具有抗氧化作用的超氧化物歧化酶水平降低[14]，而炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[15-16]，由此推測，吸煙誘發(fā)大腦炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激或許是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一。同時，煙草中含有的多種致癌物質(zhì)及有毒化合物，如一氧化碳、重金屬、氰化物等具有神經(jīng)毒性作用[17]，這可能也與認(rèn)知功能障礙的發(fā)病相關(guān)。此外，吸煙也是眾多慢性疾病危險因素，如腦卒中等，這也增加了發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險。

然而，目前關(guān)于吸煙與中老年冠心病這一特殊人群認(rèn)知功能障礙的關(guān)系鮮有報道。在本研究中，吸煙的中老年冠心病患者認(rèn)知功障礙的患病率較不吸煙者明顯增高，在控制其他混雜因素后，吸煙的中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病風(fēng)險是不吸煙者的5.728倍(P<0.05)，提示吸煙是中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素。因此，加強(qiáng)針對中老年冠心病患者的戒煙宣教，對冠心病患者認(rèn)知功能障礙的預(yù)防具有重大價值。

綜上所述，吸煙與中老年冠心病患者認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，是中老年冠心病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素。