王九菊，李真真，魏緒倉(cāng)，連小云，李文生1,

病理檢查眼觀：灰白色組織1塊，圓柱狀，長(zhǎng)1.0 cm，直徑0.2 cm，質(zhì)地中等。骨髓涂片(瑞吉染色)鏡檢：漿細(xì)胞占28.5%，胞內(nèi)易見(jiàn)包涵體，呈圓形、類圓形或細(xì)棒狀紫紅色小體；易見(jiàn)組織細(xì)胞，其胞體大(20～35 μm)，不規(guī)則，核類圓形、胞質(zhì)量豐富，灰藍(lán)色(圖1)。骨髓活檢HE染色觀察：漿細(xì)胞散在、小簇分布，中等大小，核偏位或居中；組織細(xì)胞大量增生，其胞體大，核小，居中或偏位，胞內(nèi)儲(chǔ)備大量嗜酸性結(jié)晶體物質(zhì)，呈棒狀結(jié)構(gòu)，密集堆積(圖2)。骨髓活檢免疫表型：漿細(xì)胞內(nèi)包涵體和組織細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的大量嗜酸性結(jié)晶體物質(zhì)中CD138(圖3)、CD163(圖4)、Igκ(圖5)均陽(yáng)性，Igλ(圖6)陰性，提示胞內(nèi)結(jié)晶體均為Igκ沉積。FISH檢測(cè)：患者有RB1位點(diǎn)缺失、1q21位點(diǎn)擴(kuò)增及IgH基因斷裂，無(wú)D13S319及p53位點(diǎn)缺失。

圖1 鏡下見(jiàn)漿細(xì)胞(紅色箭頭)及組織細(xì)胞(黑色箭頭)，瑞吉染色 圖2 漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及其胞內(nèi)棒狀結(jié)晶體結(jié)構(gòu)物質(zhì) 圖3 漿細(xì)胞中CD138呈陽(yáng)性，SP法 圖4 組織細(xì)胞中CD163呈陽(yáng)性，SP法 圖5 漿細(xì)胞和組織細(xì)胞內(nèi)結(jié)晶體中Igκ呈陽(yáng)性，SP法 圖6 漿細(xì)胞和組織細(xì)胞內(nèi)結(jié)晶體中Igλ呈陰性，SP法

病理診斷：多發(fā)性骨髓瘤伴結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多。

討論本例患者因骨質(zhì)破壞、嚴(yán)重感染就診，伴血清Igκ顯著升高，與常見(jiàn)多發(fā)性骨髓瘤相比，患者骨髓形態(tài)特殊。首先，漿細(xì)胞內(nèi)易見(jiàn)多種包涵體；其次，骨髓中易見(jiàn)組織細(xì)胞，且胞內(nèi)儲(chǔ)備有大量結(jié)晶體物質(zhì)。國(guó)內(nèi)外對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤伴結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多的病例鮮有報(bào)道，原因及形成機(jī)制尚不明確[1-2]。

Dogan等[1]發(fā)現(xiàn)結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多早期多表現(xiàn)為局灶部位組織病變，90%以上患者有潛在的淋巴漿細(xì)胞疾病，多數(shù)與Igκ增多有關(guān)。廣泛性結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多發(fā)生率低，預(yù)后比局灶性結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多差[2]。本例患者有IgA腎病史，不排除腎病掩蓋基礎(chǔ)疾病多發(fā)性骨髓瘤，隨后確診為多發(fā)性骨髓瘤伴結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多。近年文獻(xiàn)[3-5]相繼報(bào)道了此類病例，患者均被診斷為Igκ增高的多發(fā)性骨髓瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]一致，結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多與Igκ增多有關(guān)。本例骨髓活檢免疫組化標(biāo)記顯示，漿細(xì)胞和大量增生的組織細(xì)胞內(nèi)結(jié)晶體物質(zhì)均顯示Igκ呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，與陳婭等[5]報(bào)道一致。

多發(fā)性骨髓瘤易出現(xiàn)多位點(diǎn)突變，本例有RB1位點(diǎn)缺失、IgH基因斷裂、1q21位點(diǎn)擴(kuò)增。RB1為抑癌基因，IgH基因斷裂可導(dǎo)致多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生，1q21位點(diǎn)與脂質(zhì)和蛋白質(zhì)沉積癥有相關(guān)性，該位點(diǎn)上ECM1突變可誘發(fā)此類疾病，表現(xiàn)為脂質(zhì)和蛋白質(zhì)在組織細(xì)胞內(nèi)沉積[6]，故推測(cè)結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多可能與1q21位點(diǎn)擴(kuò)增有關(guān)，并與預(yù)后有關(guān)，同時(shí)可解釋多發(fā)性骨髓瘤易發(fā)1q21位點(diǎn)擴(kuò)增。

多發(fā)性骨髓瘤伴結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多患者比單純多發(fā)性骨髓瘤患者的中位生存時(shí)間長(zhǎng)，可能與患者結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多有關(guān)，當(dāng)患者合并有腎衰或廣泛性結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多時(shí)，臨床進(jìn)展快，預(yù)后不良[2]。本例行骨髓涂片、活檢、FISH等檢測(cè)，診斷為多發(fā)性骨髓瘤κ型ⅢB，首選硼替佐米方案進(jìn)行規(guī)范治療。7天后患者感染加重，病情進(jìn)展，搶救無(wú)效死亡。本例由于合并腎衰，且確診時(shí)結(jié)晶體儲(chǔ)存組織細(xì)胞增多，故預(yù)后差。