李仔峰，黃海建，王 婷，余英豪

NK/T細胞淋巴瘤是由NK細胞和T細胞發(fā)生的一類非霍奇金淋巴瘤，幾乎均發(fā)生于淋巴結(jié)以外部位，以鼻腔為最常見原發(fā)和累及部位，分為鼻型和鼻外NK/T細胞淋巴瘤。鼻外NK/T細胞淋巴瘤少見，累及部位包括皮膚、胃腸道、睪丸、肺、眼及軟組織。目前國內(nèi)外關(guān)于胃腸道結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, ENKTL)的相關(guān)報道較少[1-3]。本文著重探討胃腸道ENKTL的臨床病理學(xué)、免疫表型、鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2006～2017年福建省立醫(yī)院和福建省晉江市醫(yī)院活檢和手術(shù)切除標本并明確診斷為胃腸道ENKTL的病例7例。7例臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，胃腸鏡示多為潰瘍型腫物，底部凹凸不平，邊緣黏膜呈堤坎狀伴結(jié)節(jié)狀增生，最大徑4～5 cm。臨床資料詳見表1。病理診斷依據(jù)WHO(2016)淋巴造血組織腫瘤分類標準。

表1 7例胃腸道結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤的臨床病理資料

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。免疫組化染色采用EliVision兩步法，DAB顯色，所用一抗包括CD3、CD20、CD21、Ki-67、TIA-1、Granzym-B、CD56、CD30、CD4、CD8、ALK、CK。一抗和EliVision試劑盒均購自福州邁新公司。EB病毒編碼小的RNA EBER探針(T4100F)試劑盒購自Triplex公司，操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀胃底及胃體標本為活檢標本，腫瘤最大徑0.2～0.4 cm。回腸、十二指腸、空腸回腸、橫結(jié)腸標本為根治術(shù)標本，大體均為潰瘍型腫塊，最大徑3～8 cm，表面見潰爛及壞死，切面灰白、灰紅色，質(zhì)地中等偏硬，無包膜，邊界不清，呈浸潤性生長，侵及腸壁全層。1例空腸、回腸切除標本示空腸及回腸各見潰瘍型腫物1個，大小分別為4 cm×3 cm×2 cm和8 cm×5 cm×4 cm，切面灰白色，無包膜、界不清，周邊呈蟹足狀浸潤，侵及腸壁全層，部分區(qū)域出血，伴穿孔。

2.2 鏡檢低倍鏡下被覆黏膜壞死脫落，可見多灶性粉染樣凝固性壞死區(qū)域，腫瘤細胞彌漫浸潤肌層，并浸潤及破壞血管，血管壁可見纖維素樣改變。腫瘤細胞形態(tài)多樣，多數(shù)為小～中等大小細胞，胞核不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒狀，核仁不明顯或有小核仁，胞質(zhì)淡染至透亮，中等量；核分裂象易見。背景?；煊卸嗌俨坏鹊难仔约毎櫍缧×馨图毎?、組織細胞、嗜酸性粒細胞及漿細胞等；均未見典型淋巴上皮病變，周圍腸黏膜未見萎縮性表現(xiàn)(圖1、2)。

圖1 致密的、胞質(zhì)透明的淋巴細胞浸潤腸黏膜 圖2 大片壞死中殘留少量腫瘤細胞，并侵犯血管 圖3 腫瘤細胞CD3陽性，EliVision法 圖4 腫瘤細胞Granzyme-B陽性，EliVision法 圖5 腫瘤細胞CD56陽性，EliVision法 圖6 EBER原位雜交檢測呈陽性

2.3 免疫表型腫瘤細胞CD3(7/7)(圖3)、TIA-1(7/7)、Granzyme-B(7/7)(圖4)、CD56(6/7)(圖5)、CD4(6/7)、CD30(1/7)和CD8(1/7)均陽性，CD20、CD21、ALK和CK均陰性；Ki-67增殖指數(shù)40%～70%。

2.4 EBER檢測本組7例EBER原位雜交檢測結(jié)果均陽性(圖6)。

2.5 隨訪本組7例胃腸道ENKTL隨訪1～10個月，中位隨訪時間5個月，5例死亡，2例失訪。

3 討論

ENKTL是一種EB病毒陽性成熟T細胞或NK細胞淋巴瘤最常見的病理亞型，該型在WHO(2016)淋巴造血腫瘤組織分類中無變化[4]。其組織學(xué)特征以血管侵犯和壞死常見，以胃腸道癥狀首發(fā)者罕見。ENKTL初期臨床多以胃腸炎治療兼行內(nèi)鏡活檢。

3.1 臨床病理特征本組7例胃腸道ENKTL，3例發(fā)生于小腸、1例橫結(jié)腸，3例發(fā)生于胃底體部。均為成人，男女比為5 ∶2，年齡范圍25～60歲，中位年齡42歲。回腸ENKTL因腫瘤進展速度快而死亡，2例胃ENKTL失訪，腫瘤單發(fā)與否情況不詳。另3例腸和1例胃ENKTL均未發(fā)現(xiàn)其他部位并發(fā)。7例均有腹痛，5例伴體重明顯減輕、發(fā)熱等癥狀，4例急腹癥伴腸穿孔并手術(shù)切除。4例腸ENKTL患者早期均有持續(xù)反復(fù)腹痛，抗炎治療后可有緩解。但病程進展快，均發(fā)生穿孔。7例中均見異型淋巴樣腫瘤細胞彌漫增生、浸潤。4例腸大體切除標本的鏡下腫瘤形態(tài)更為典型，均有黏膜多灶性或大片狀凝固性壞死伴潰瘍形成。這與夏朝霞等[2]報道的10例原發(fā)性腸道ENKTL均有黏膜潰瘍且90%有明確凝固性壞死一致。瘤細胞浸潤腸壁全層，形態(tài)多樣，小、中、大等，多數(shù)為中等大小，胞核不規(guī)則、扭曲，染色質(zhì)顆粒狀，核仁不明顯或有小核仁，胞質(zhì)中等量、淡染至透亮，核分裂象易見。瘤細胞浸潤并破壞血管或聚集環(huán)繞在血管周圍，血管壁可見纖維素樣改變，部分可見血管內(nèi)皮細胞增生。其組織形態(tài)與鼻腔ENKTL相似。3例胃活檢標本鏡下瘤細胞體積較小，形態(tài)學(xué)與小淋巴細胞相似，易誤診為慢性炎癥。但其核形有輕～中度不規(guī)則，核分裂象增多，其中2例局灶黏膜邊緣見凝固性壞死，未見淋巴上皮病變。7例背景均見數(shù)量不等反應(yīng)性炎細胞浸潤。本組CD3(7/7)、TIA-1(7/7)、Granzyme-B(7/7)、CD56(6/7)、CD4(6/7)、CD30(1/7)和CD8(1/7)均陽性，CD20、CD21、ALK和CK均陰性。本組7例EBER原位雜交檢測結(jié)果均陽性，是確診ENKTL的重要依據(jù)之一。CD56陰性病例必須結(jié)合EBER，只有EBER原位雜交陽性且T淋巴細胞標志物和細胞毒標志物陽性時，結(jié)合形態(tài)學(xué)方考慮ENKTL的可能[5]。而CD56陽性但EBER陰性時，診斷ENKTL需慎重。本組1例CD30強陽性，Zhang等[6]報道1例胃原發(fā)性ENKTL中CD56陰性而CD30彌漫陽性，結(jié)合EB病毒原位雜交檢測結(jié)果陽性最終診斷為ENKTL。

3.2 遺傳學(xué)TCR重排多為陰性，胚系重排多為陽性，提示主要來源NK細胞。其發(fā)病機制主要與EB病毒感染相關(guān)。其致病基因涉及EB病毒相關(guān)基因(LMP1基因)、細胞周期相關(guān)基因(KIR2DL4基因等)及細胞凋亡基因(TP53基因和JAK3等)等[7-8]。

3.3 鑒別診斷胃腸道ENKTL因含腫瘤性NK細胞，輔以反應(yīng)性增生淋巴細胞、組織細胞、纖維母細胞等，病理學(xué)上需與以下腫瘤相鑒別。(1)淋巴瘤樣胃腸炎：特別以小瘤細胞為主的胃腸道ENKTL中常見大量反應(yīng)性炎性細胞，形態(tài)酷似炎性疾病。Ogawa等[9]報道1例酷似NK/T淋巴瘤的淋巴瘤樣胃炎，內(nèi)鏡顯示病灶為直徑1 cm顏色偏紅的凹凸不平潰瘍。鏡下炎癥細胞增多、核形不規(guī)則，見核大細胞，CD3和CD56陽性，但EB病毒原位雜交和T細胞重排陰性。當CD56陽性需細胞毒性分子及EBER原位雜交陽性方支持胃腸道ENKTL的診斷。(2)腸病相關(guān)性T細胞淋巴瘤：多發(fā)生于小腸，常有慢性腹瀉、腹痛及吸收不良等癥狀。病理學(xué)上常見淋巴細胞嗜上皮現(xiàn)象，腫瘤周邊小腸黏膜常表現(xiàn)為萎縮、隱窩上皮增生，固有層淋巴細胞、漿細胞、上皮內(nèi)淋巴細胞增多，血管中心性浸潤和血管破壞現(xiàn)象不明顯。免疫組化標記瘤細胞表達T細胞標志物，CD103陽性，EBER原位雜交陰性，TCR基因重排陽性。(3)外周T細胞淋巴瘤，非特殊型：瘤細胞形態(tài)多樣，多數(shù)中～大細胞，常有透明細胞和R-S樣細胞，間質(zhì)富于分支狀小血管。CD56常陰性，偶有陽性；細胞毒性分子常陰性，EBER原位雜交檢測陰性，TCR重排陽性。(4)間變性大細胞淋巴瘤：瘤細胞多形性、體積大，可見標志性大細胞，免疫組化表達CD30、EMA、ALK等。本組例4中CD30強陽性，但CD5和EBER陽性可資鑒別。王輝等[10]報道1例具有惰性表現(xiàn)NK/T細胞瘤伴CD30陽性大細胞轉(zhuǎn)化?；颊叻磸?fù)化療后，腫瘤細胞由小細胞轉(zhuǎn)化為大細胞，且表達CD30，推測可能與疾病進展有關(guān)。目前對于CD30陽性在ENKTL中是否可作為其預(yù)后不良指標有待進一步探究[11-12]。(5)γδT細胞淋巴瘤：發(fā)生于胃腸道者少見，形態(tài)學(xué)上腫瘤細胞中等大小，細胞核扭曲，常有凝固性壞死，免疫組化標記瘤細胞βF1和EBER陰性，TCR重排可鑒別。(6)未分化癌：某些未分化癌表現(xiàn)為彌漫性生長，不呈巢狀，且與上皮移形不明顯，易誤診為淋巴瘤，但CK、CK20、CEA陽性，CD45陰性。

3.4 治療及預(yù)后根據(jù)Lugano分期系統(tǒng)，本組腫瘤分期Ⅰ期3例，Ⅱ期4例。胃腸道Ⅰ/Ⅱ期ENKTL多采用化療或手術(shù)+化療。本組患者化療預(yù)后均差。尤其4例腸ENKTL手術(shù)切除后并化療，但平均生存期仍低于5個月。相比胃ENKTL，發(fā)生于腸道時往往病情進展迅速、急劇惡化。ENKTL侵襲性強，即使在病變早期也難以單純手術(shù)完整切除腫瘤。ENKTL常見治療方式還包括造血干細胞移植及免疫治療法[13-14]。近來研究發(fā)現(xiàn)PD-L1和(或)PD-L2在淋巴瘤中過表達已被證實瘤細胞在免疫逃避中起關(guān)鍵作用，抗PD-L1免疫療法對復(fù)發(fā)和難治性ENKTL患者有效。

ENKTL作為一類高侵襲性淋巴瘤，以胃腸道為首發(fā)癥狀罕見。其組織形態(tài)和免疫表型與鼻型ENKTL基本一致。胃腸道ENKTL的臨床癥狀和內(nèi)鏡表現(xiàn)多不具特異性，本組病例病灶大體表現(xiàn)多為巨大潰瘍，潰瘍底部凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)狀增生，活檢組織病理診斷良性病變時應(yīng)慎重。在內(nèi)鏡活檢病理診斷中又常因病灶活檢組織受鉗夾擠壓結(jié)構(gòu)不清及瘤細胞形態(tài)變形，或活檢腫瘤成分有限而背景炎癥細胞數(shù)量較多，或多伴壞死時診斷存在一定難度而被漏診或誤診為感染性病變或潰瘍等可能。因此，當鏡下見凝固性壞死伴小～大淋巴樣細胞浸潤時，建議行EBER原位雜交檢測以避免漏診。因該腫瘤異質(zhì)性，預(yù)后不一，治療上仍需收集更多樣本量進一步臨床研究、探討，獲取更有效的治療方案。