李仔峰，黃海建，王 婷，余英豪

NK/T細(xì)胞淋巴瘤是由NK細(xì)胞和T細(xì)胞發(fā)生的一類非霍奇金淋巴瘤，幾乎均發(fā)生于淋巴結(jié)以外部位，以鼻腔為最常見(jiàn)原發(fā)和累及部位，分為鼻型和鼻外NK/T細(xì)胞淋巴瘤。鼻外NK/T細(xì)胞淋巴瘤少見(jiàn)，累及部位包括皮膚、胃腸道、睪丸、肺、眼及軟組織。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于胃腸道結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, ENKTL)的相關(guān)報(bào)道較少[1-3]。本文著重探討胃腸道ENKTL的臨床病理學(xué)、免疫表型、鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2006～2017年福建省立醫(yī)院和福建省晉江市醫(yī)院活檢和手術(shù)切除標(biāo)本并明確診斷為胃腸道ENKTL的病例7例。7例臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，胃腸鏡示多為潰瘍型腫物，底部凹凸不平，邊緣黏膜呈堤坎狀伴結(jié)節(jié)狀增生，最大徑4～5 cm。臨床資料詳見(jiàn)表1。病理診斷依據(jù)WHO(2016)淋巴造血組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。

表1 7例胃腸道結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理資料

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。免疫組化染色采用EliVision兩步法，DAB顯色，所用一抗包括CD3、CD20、CD21、Ki-67、TIA-1、Granzym-B、CD56、CD30、CD4、CD8、ALK、CK。一抗和EliVision試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司。EB病毒編碼小的RNA EBER探針(T4100F)試劑盒購(gòu)自Triplex公司，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀胃底及胃體標(biāo)本為活檢標(biāo)本，腫瘤最大徑0.2～0.4 cm?；啬c、十二指腸、空腸回腸、橫結(jié)腸標(biāo)本為根治術(shù)標(biāo)本，大體均為潰瘍型腫塊，最大徑3～8 cm，表面見(jiàn)潰爛及壞死，切面灰白、灰紅色，質(zhì)地中等偏硬，無(wú)包膜，邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及腸壁全層。1例空腸、回腸切除標(biāo)本示空腸及回腸各見(jiàn)潰瘍型腫物1個(gè)，大小分別為4 cm×3 cm×2 cm和8 cm×5 cm×4 cm，切面灰白色，無(wú)包膜、界不清，周邊呈蟹足狀浸潤(rùn)，侵及腸壁全層，部分區(qū)域出血，伴穿孔。

2.2 鏡檢低倍鏡下被覆黏膜壞死脫落，可見(jiàn)多灶性粉染樣凝固性壞死區(qū)域，腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)肌層，并浸潤(rùn)及破壞血管，血管壁可見(jiàn)纖維素樣改變。腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，多數(shù)為小～中等大小細(xì)胞，胞核不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒狀，核仁不明顯或有小核仁，胞質(zhì)淡染至透亮，中等量；核分裂象易見(jiàn)。背景?；煊卸嗌俨坏鹊难仔约?xì)胞浸潤(rùn)，如小淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞等；均未見(jiàn)典型淋巴上皮病變，周圍腸黏膜未見(jiàn)萎縮性表現(xiàn)(圖1、2)。

圖1 致密的、胞質(zhì)透明的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腸黏膜 圖2 大片壞死中殘留少量腫瘤細(xì)胞，并侵犯血管 圖3 腫瘤細(xì)胞CD3陽(yáng)性，EliVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞Granzyme-B陽(yáng)性，EliVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞CD56陽(yáng)性，EliVision法 圖6 EBER原位雜交檢測(cè)呈陽(yáng)性

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞CD3(7/7)(圖3)、TIA-1(7/7)、Granzyme-B(7/7)(圖4)、CD56(6/7)(圖5)、CD4(6/7)、CD30(1/7)和CD8(1/7)均陽(yáng)性，CD20、CD21、ALK和CK均陰性；Ki-67增殖指數(shù)40%～70%。

2.4 EBER檢測(cè)本組7例EBER原位雜交檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性(圖6)。

2.5 隨訪本組7例胃腸道ENKTL隨訪1～10個(gè)月，中位隨訪時(shí)間5個(gè)月，5例死亡，2例失訪。

3 討論

ENKTL是一種EB病毒陽(yáng)性成熟T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤最常見(jiàn)的病理亞型，該型在WHO(2016)淋巴造血腫瘤組織分類中無(wú)變化[4]。其組織學(xué)特征以血管侵犯和壞死常見(jiàn)，以胃腸道癥狀首發(fā)者罕見(jiàn)。ENKTL初期臨床多以胃腸炎治療兼行內(nèi)鏡活檢。

3.1 臨床病理特征本組7例胃腸道ENKTL，3例發(fā)生于小腸、1例橫結(jié)腸，3例發(fā)生于胃底體部。均為成人，男女比為5 ∶2，年齡范圍25～60歲，中位年齡42歲?；啬cENKTL因腫瘤進(jìn)展速度快而死亡，2例胃ENKTL失訪，腫瘤單發(fā)與否情況不詳。另3例腸和1例胃ENKTL均未發(fā)現(xiàn)其他部位并發(fā)。7例均有腹痛，5例伴體重明顯減輕、發(fā)熱等癥狀，4例急腹癥伴腸穿孔并手術(shù)切除。4例腸ENKTL患者早期均有持續(xù)反復(fù)腹痛，抗炎治療后可有緩解。但病程進(jìn)展快，均發(fā)生穿孔。7例中均見(jiàn)異型淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫增生、浸潤(rùn)。4例腸大體切除標(biāo)本的鏡下腫瘤形態(tài)更為典型，均有黏膜多灶性或大片狀凝固性壞死伴潰瘍形成。這與夏朝霞等[2]報(bào)道的10例原發(fā)性腸道ENKTL均有黏膜潰瘍且90%有明確凝固性壞死一致。瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腸壁全層，形態(tài)多樣，小、中、大等，多數(shù)為中等大小，胞核不規(guī)則、扭曲，染色質(zhì)顆粒狀，核仁不明顯或有小核仁，胞質(zhì)中等量、淡染至透亮，核分裂象易見(jiàn)。瘤細(xì)胞浸潤(rùn)并破壞血管或聚集環(huán)繞在血管周圍，血管壁可見(jiàn)纖維素樣改變，部分可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。其組織形態(tài)與鼻腔ENKTL相似。3例胃活檢標(biāo)本鏡下瘤細(xì)胞體積較小，形態(tài)學(xué)與小淋巴細(xì)胞相似，易誤診為慢性炎癥。但其核形有輕～中度不規(guī)則，核分裂象增多，其中2例局灶黏膜邊緣見(jiàn)凝固性壞死，未見(jiàn)淋巴上皮病變。7例背景均見(jiàn)數(shù)量不等反應(yīng)性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。本組CD3(7/7)、TIA-1(7/7)、Granzyme-B(7/7)、CD56(6/7)、CD4(6/7)、CD30(1/7)和CD8(1/7)均陽(yáng)性，CD20、CD21、ALK和CK均陰性。本組7例EBER原位雜交檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性，是確診ENKTL的重要依據(jù)之一。CD56陰性病例必須結(jié)合EBER，只有EBER原位雜交陽(yáng)性且T淋巴細(xì)胞標(biāo)志物和細(xì)胞毒標(biāo)志物陽(yáng)性時(shí)，結(jié)合形態(tài)學(xué)方考慮ENKTL的可能[5]。而CD56陽(yáng)性但EBER陰性時(shí)，診斷ENKTL需慎重。本組1例CD30強(qiáng)陽(yáng)性，Zhang等[6]報(bào)道1例胃原發(fā)性ENKTL中CD56陰性而CD30彌漫陽(yáng)性，結(jié)合EB病毒原位雜交檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性最終診斷為ENKTL。

3.2 遺傳學(xué)TCR重排多為陰性，胚系重排多為陽(yáng)性，提示主要來(lái)源NK細(xì)胞。其發(fā)病機(jī)制主要與EB病毒感染相關(guān)。其致病基因涉及EB病毒相關(guān)基因(LMP1基因)、細(xì)胞周期相關(guān)基因(KIR2DL4基因等)及細(xì)胞凋亡基因(TP53基因和JAK3等)等[7-8]。

3.3 鑒別診斷胃腸道ENKTL因含腫瘤性NK細(xì)胞，輔以反應(yīng)性增生淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等，病理學(xué)上需與以下腫瘤相鑒別。(1)淋巴瘤樣胃腸炎：特別以小瘤細(xì)胞為主的胃腸道ENKTL中常見(jiàn)大量反應(yīng)性炎性細(xì)胞，形態(tài)酷似炎性疾病。Ogawa等[9]報(bào)道1例酷似NK/T淋巴瘤的淋巴瘤樣胃炎，內(nèi)鏡顯示病灶為直徑1 cm顏色偏紅的凹凸不平潰瘍。鏡下炎癥細(xì)胞增多、核形不規(guī)則，見(jiàn)核大細(xì)胞，CD3和CD56陽(yáng)性，但EB病毒原位雜交和T細(xì)胞重排陰性。當(dāng)CD56陽(yáng)性需細(xì)胞毒性分子及EBER原位雜交陽(yáng)性方支持胃腸道ENKTL的診斷。(2)腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤：多發(fā)生于小腸，常有慢性腹瀉、腹痛及吸收不良等癥狀。病理學(xué)上常見(jiàn)淋巴細(xì)胞嗜上皮現(xiàn)象，腫瘤周邊小腸黏膜常表現(xiàn)為萎縮、隱窩上皮增生，固有層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多，血管中心性浸潤(rùn)和血管破壞現(xiàn)象不明顯。免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)志物，CD103陽(yáng)性，EBER原位雜交陰性，TCR基因重排陽(yáng)性。(3)外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型：瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，多數(shù)中～大細(xì)胞，常有透明細(xì)胞和R-S樣細(xì)胞，間質(zhì)富于分支狀小血管。CD56常陰性，偶有陽(yáng)性；細(xì)胞毒性分子常陰性，EBER原位雜交檢測(cè)陰性，TCR重排陽(yáng)性。(4)間變性大細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞多形性、體積大，可見(jiàn)標(biāo)志性大細(xì)胞，免疫組化表達(dá)CD30、EMA、ALK等。本組例4中CD30強(qiáng)陽(yáng)性，但CD5和EBER陽(yáng)性可資鑒別。王輝等[10]報(bào)道1例具有惰性表現(xiàn)NK/T細(xì)胞瘤伴CD30陽(yáng)性大細(xì)胞轉(zhuǎn)化?；颊叻磸?fù)化療后，腫瘤細(xì)胞由小細(xì)胞轉(zhuǎn)化為大細(xì)胞，且表達(dá)CD30，推測(cè)可能與疾病進(jìn)展有關(guān)。目前對(duì)于CD30陽(yáng)性在ENKTL中是否可作為其預(yù)后不良指標(biāo)有待進(jìn)一步探究[11-12]。(5)γδT細(xì)胞淋巴瘤：發(fā)生于胃腸道者少見(jiàn)，形態(tài)學(xué)上腫瘤細(xì)胞中等大小，細(xì)胞核扭曲，常有凝固性壞死，免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞βF1和EBER陰性，TCR重排可鑒別。(6)未分化癌：某些未分化癌表現(xiàn)為彌漫性生長(zhǎng)，不呈巢狀，且與上皮移形不明顯，易誤診為淋巴瘤，但CK、CK20、CEA陽(yáng)性，CD45陰性。

3.4 治療及預(yù)后根據(jù)Lugano分期系統(tǒng)，本組腫瘤分期Ⅰ期3例，Ⅱ期4例。胃腸道Ⅰ/Ⅱ期ENKTL多采用化療或手術(shù)+化療。本組患者化療預(yù)后均差。尤其4例腸ENKTL手術(shù)切除后并化療，但平均生存期仍低于5個(gè)月。相比胃ENKTL，發(fā)生于腸道時(shí)往往病情進(jìn)展迅速、急劇惡化。ENKTL侵襲性強(qiáng)，即使在病變?cè)缙谝搽y以單純手術(shù)完整切除腫瘤。ENKTL常見(jiàn)治療方式還包括造血干細(xì)胞移植及免疫治療法[13-14]。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PD-L1和(或)PD-L2在淋巴瘤中過(guò)表達(dá)已被證實(shí)瘤細(xì)胞在免疫逃避中起關(guān)鍵作用，抗PD-L1免疫療法對(duì)復(fù)發(fā)和難治性ENKTL患者有效。

ENKTL作為一類高侵襲性淋巴瘤，以胃腸道為首發(fā)癥狀罕見(jiàn)。其組織形態(tài)和免疫表型與鼻型ENKTL基本一致。胃腸道ENKTL的臨床癥狀和內(nèi)鏡表現(xiàn)多不具特異性，本組病例病灶大體表現(xiàn)多為巨大潰瘍，潰瘍底部凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)狀增生，活檢組織病理診斷良性病變時(shí)應(yīng)慎重。在內(nèi)鏡活檢病理診斷中又常因病灶活檢組織受鉗夾擠壓結(jié)構(gòu)不清及瘤細(xì)胞形態(tài)變形，或活檢腫瘤成分有限而背景炎癥細(xì)胞數(shù)量較多，或多伴壞死時(shí)診斷存在一定難度而被漏診或誤診為感染性病變或潰瘍等可能。因此，當(dāng)鏡下見(jiàn)凝固性壞死伴小～大淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，建議行EBER原位雜交檢測(cè)以避免漏診。因該腫瘤異質(zhì)性，預(yù)后不一，治療上仍需收集更多樣本量進(jìn)一步臨床研究、探討，獲取更有效的治療方案。