李榮崗，陳蘭花

睪丸原發(fā)性淋巴瘤(primary testicular lymphoma, PTL)是臨床少見的惡性腫瘤，組織學(xué)類型以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)最為常見，原發(fā)性T細(xì)胞淋巴瘤以NK/T最常見[1-3]，而非特指類型外周T細(xì)胞淋巴瘤(peripheral T cell lymphoma, no otherwise specified, PTCL-NOS)臨床罕見，由于其發(fā)病率低，國外報道較少[4-7]，而國內(nèi)學(xué)者也未將該類型單獨進行分析。本文收集3例睪丸原發(fā)性PTCL-NOS，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年8月～2014年10月廣東省江門市中心醫(yī)院、廣東省江門市人民醫(yī)院及外院會診的睪丸原發(fā)性PTCL-NOS各1例。3例患者年齡分別為58、61和67歲，發(fā)生于左側(cè)睪丸2例，右側(cè)1例，均表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大。發(fā)病時間1～3個月。Ann Arbor分期：ⅠE期2例，ⅡE期1例。

1.2 方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，3 μm厚連續(xù)切片、HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD20、CD79a、TdT、CXCL13、CD43、CD45RO、Granzyme B、Perforin、Ki-67、CD15、CD30、ALK、CK(AE1/AE3)、EMA，均購自北京中杉金橋公司。一抗均設(shè)陰、陽性對照。熒光原位雜交EBER試劑盒購自丹麥DAKO公司，TCR基因重排檢測試劑盒購自上海源奇公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。

1.3 結(jié)果判讀Granzyme B、Perforin和CXCL13陽性定位于胞質(zhì)，TdT和Ki-67陽性定位于胞核，其余抗體均為胞膜著色。EBER原位雜志檢測和TCR基因重排根據(jù)試劑盒說明書標(biāo)準(zhǔn)進行判讀。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)及實驗室檢查3例患者腹部和盆腔超聲、MRI均發(fā)現(xiàn)睪丸實質(zhì)性腫塊(圖1)；患者均未發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)，也未發(fā)現(xiàn)B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體重下降)。全身CT及ECT(全身骨骼顯像)未發(fā)現(xiàn)異常，骨髓穿刺未見異常，實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2 病理特征腫瘤直徑4.0～7.0 cm，切面呈結(jié)節(jié)狀，灰白色或灰紅色，質(zhì)軟，魚肉樣，邊界不清(圖2)，其中1例見局灶性出血及囊性區(qū)域；3例均未見附睪及精索受累。鏡下形態(tài)基本一致，均見睪丸結(jié)構(gòu)不同程度破壞，僅見生精上皮細(xì)胞團及分散的生精小管；腫瘤細(xì)胞在上皮細(xì)胞團及小管間彌散分布(圖3)；見腫瘤性淋巴細(xì)胞浸潤生精上皮巢或小管，形成淋巴上皮病變；腫瘤細(xì)胞小至中等大，見少許嗜酸性胞質(zhì)，核圓形、橢圓形、多角形、桿狀、馬蹄形及腎形；核膜褶皺明顯，少量瘤細(xì)胞見核裂；核分裂象易見；背景少量小淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，小血管增生、分支，見血管內(nèi)瘤栓。

2.3 免疫表型3例睪丸原發(fā)性PTCL-NOS中CD3(圖4)、CD4、CD43、CD45RO均陽性，1例Granzyme B和Perforin共陽性，CD5、CD7、CD8、CD10、CD20、CD79a、TdT、CXCL13、CD15、CD30、ALK均陰性，CK(AE1/AE3)和EMA顯示殘留生精上皮弱陽性，Ki-67增殖指數(shù)為60%～90%。

2.4 分子檢測3例睪丸原發(fā)性PTCL-NOS中EBER原位雜交檢測均陰性(圖5)，TCR基因重排均陽性(圖6)。

圖6 TCR重排陽性

2.5 治療及隨訪3例患者均行睪丸完整切除，術(shù)后輔助放療和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，2例行CHOEP化療8個療程，1例行CHOP化療7個療程。3例患者出院時均評估為完全緩解(complete response, CR)，國際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index, IPI)2例為1分，1例為0分，PTCL-U預(yù)后指數(shù)風(fēng)險評估均為低度危險性。術(shù)后3個月，3例患者均行頭頸部及盆腔CT和MRI復(fù)查；術(shù)后6個月1例行MRI復(fù)查，其余2例行全身PET-CT復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他臟器累及。隨訪時間18～60個月，2例患者分別于確診后18、24個月因腦轉(zhuǎn)移死亡，1例隨訪中，影像學(xué)、骨髓穿刺及實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他臟器累及征象。

3 討論

目前，PTL的定義尚存爭議。Hurley等[8]認(rèn)為以睪丸腫塊為原發(fā)或主要癥狀，并且無明顯其他結(jié)外器官受侵。國內(nèi)學(xué)者[9]則認(rèn)為PTL的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下條件：睪丸及其附屬結(jié)構(gòu)為首診部位；診斷時有或無區(qū)域淋巴結(jié)侵犯；診斷后3個月無其他部位侵犯；有明確的病理診斷。Zucca等[10]從臨床角度出發(fā)，提出以睪丸腫塊為臨床表現(xiàn)的淋巴瘤即為PTL，將伴其它結(jié)外器官侵犯的病例也納入其分析范疇，這使該腫瘤的分期(尤其是Ⅲ、Ⅳ期)趨于完善。本組3例參照以上任何標(biāo)準(zhǔn)，均符合PTL的診斷。睪丸原發(fā)性PTCL-NOS臨床罕見，患者年齡40～67歲，平均55.1歲，與PTL總發(fā)病年齡基本一致(表1)[11]。有文獻報道[12]PTL右側(cè)睪丸發(fā)生率高于左側(cè)(13/11)，但本實驗顯示，睪丸PTCL-NOS左側(cè)病變發(fā)生率略高于右側(cè)(4/3)。

表1 本組及文獻報道7例睪丸原發(fā)性PTCL-NOS的臨床病理資料

目前，PTCL-NOS的發(fā)病原因及機制尚不清楚。His等[13]研究發(fā)現(xiàn)，SPll、STK6、PDGFRa和SH2D1A等癌基因的過表達(dá)是PTCL-NOS發(fā)生、發(fā)展的驅(qū)動因素。段瑞等[14]發(fā)現(xiàn)PTCL-NOS的T細(xì)胞受體基因在14q11和7q32-36處基因突變，可導(dǎo)致相關(guān)癌基因過表達(dá)，可能與該腫瘤的發(fā)生有關(guān)。

睪丸原發(fā)性PTCL-NOS初始癥狀大多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)睪丸無痛性、漸進性腫大。臨床分期沿用Ann Arbor分期方法，本組及文獻報道7例睪丸原發(fā)性PTCL-NOS患者中，6例為ⅠE期。

睪丸原發(fā)性PTCL-NOS瘤體直徑1.5～9.0 cm，呈灰白至粉紅色，細(xì)膩、魚肉樣，邊界不清。鏡下生精小管數(shù)量明顯減少，腫瘤細(xì)胞密度較高，彌漫分布，瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少，核多形性顯著，卵圓形或不規(guī)則、扭曲，核膜不光滑，背景常伴嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，可有局灶性壞死，血管浸潤比較常見；60%的患者可見脈管內(nèi)瘤栓，30%的患者間質(zhì)纖維化伴玻璃樣變[5]。本組3例患者均見明顯脈管內(nèi)瘤栓，與文獻報道一致[5]。腫瘤細(xì)胞表達(dá)成熟T細(xì)胞標(biāo)志物，包括CD3、CD4、CD43、CD45RO，小部分病例可表達(dá)細(xì)胞毒相關(guān)標(biāo)志物如Granzyme B和Perforin，但某些情況下可能會出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞丟失一種或多種抗原的情況。此時，需用一組抗體并加做相應(yīng)的分子檢測。原發(fā)于睪丸的PTCL-NOS分子檢測TCR基因重排陽性，EBER原位雜交檢測陰性。最近，Amador等[15]根據(jù)轉(zhuǎn)錄因子GATA3和TBX21將PTCL-NOS分為2個分子亞型：PTCL-GATA3型和PTCL-TBX21型，結(jié)果顯示兩者在致癌機制和預(yù)后上均有不同，TBX21陽性組5年總生存率明顯低于GATA3陽性組。

鑒別診斷：(1)睪丸慢性炎，患者常有發(fā)熱和排尿困難等癥狀，鏡下病變呈多灶性，炎細(xì)胞成分復(fù)雜，IgG/TCR基因重排檢測有助于鑒別；(2)精原細(xì)胞瘤，多見于40歲以下年輕人，鏡下瘤灶內(nèi)缺乏正常的生精小管，腫瘤細(xì)胞核仁顯著，表達(dá)PLAP，不表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)志物，可資鑒別；(3)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤，與PTCL-NOS形態(tài)學(xué)有重疊，多為系統(tǒng)性疾病，且伴有明顯的高內(nèi)皮分支狀血管和濾泡樹突細(xì)胞增生，CD10和CXCL13陽性有助于鑒別，有研究發(fā)現(xiàn)TET2和DDNMT3A對診斷血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤有實用價值[16]；(4)NK/T細(xì)胞淋巴瘤，患者較年輕，凝固性壞死、核碎片及凋亡小體常見，有血管中心性浸潤和血管破壞，典型免疫組化標(biāo)記CD2陽性、CD3陰性，大部分TCR基因重排陰性。

①②③④⑤圖1 MRI呈長T1、長T2信號改變,病灶內(nèi)T2WI上見片狀等、低信號影 圖2 腫瘤呈結(jié)節(jié)狀,灰白色或灰紅色、質(zhì)軟,魚肉樣圖3 睪丸結(jié)構(gòu)破壞,腫瘤細(xì)胞在生精小管間彌漫分布 圖4 腫瘤細(xì)胞CD3呈陽性,EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞EBER原位雜交檢測陰性

睪丸原發(fā)性PTCL-NOS臨床少見，腫瘤多于2年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)主要部位為對側(cè)睪丸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常見的轉(zhuǎn)移部位，本組有2例患者于術(shù)后2年內(nèi)因腦轉(zhuǎn)移死亡，提示該組腫瘤臨床呈高度侵襲性。目前，尚無統(tǒng)一治療方案。多數(shù)學(xué)者推薦睪丸根治切除并術(shù)后聯(lián)合放、化療?，F(xiàn)階段睪丸原發(fā)性PTCL-NOS的治療仍需積累更多病例進一步分析，以期尋找更好的治療方案。