陳金平

胸腺瘤是源于胸腺上皮或向胸腺上皮分化的腫瘤，占胸腺腫瘤的70%～80%，好發(fā)于成人，兒童少見(jiàn)[1]。胸腺瘤常見(jiàn)部位是前上縱隔，偶見(jiàn)于后縱隔、頸部、甲狀腺內(nèi)、肺門(mén)、肺內(nèi)、胸膜。胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3型，以及少見(jiàn)的伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的微結(jié)節(jié)胸腺瘤及化生型胸腺瘤[1-2]。WHO(2015)胸腺腫瘤分類(lèi)將A型進(jìn)一步分為A型胸腺瘤和不典型A型胸腺瘤，所有胸腺瘤都具有潛在惡性、低度或中度惡性，發(fā)病率最高為AB型胸腺瘤，約占總數(shù)1/3[2]。本文著重探討各型胸腺瘤診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，提高臨床與病理醫(yī)師認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013年1月～2019年12月浙江省寧波市臨床病理診斷中心診斷的原發(fā)于縱隔706例胸腺瘤，調(diào)取相應(yīng)蠟塊行免疫組化檢測(cè)，并復(fù)習(xí)其HE切片及查閱相應(yīng)的臨床資料。

1.2 免疫組化標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋、切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色?？贵wCD20購(gòu)自福州邁新公司；CD20陽(yáng)性定義均為胞質(zhì)及胞膜著色。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)706例縱隔胸腺瘤，其中A型胸腺瘤72例(10.2%)，男性37例，女性35例，年齡26～69歲；AB型胸腺瘤245例(34.7%)，男性124例；女性121例，年齡51～72歲；B1型胸腺瘤36例(5.1%)，男性27例，女性9例，年齡45～69歲；B2型胸腺瘤152例(21.5%)，男性79例，女性73例，年齡55～76歲；B3型胸腺瘤107例(15.2%)，男性55例，女性52例，年齡46～79歲；B2+B3混合型胸腺瘤62例(8.8%)，男性30例，女性32例，年齡56～68歲；伴有淋巴細(xì)胞間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤23例(3.3%)，男性16例，女性7例，年齡50～72歲；化生型胸腺瘤7例(1%)，男性4例，女性3例，年齡41～66歲；不典型A型胸腺瘤2例(0.3%)，均為男性，年齡65、68歲。706例胸腺瘤患者，男性374例，女性332例，年齡26～79歲，瘤體最大徑1.2～13cm，平均5.0cm，有胞膜侵犯223例，無(wú)胞膜侵犯483例。

2.2 病理形態(tài)特征A型胸腺瘤具有多種形態(tài)特征：假腺樣、菊形團(tuán)樣、微囊樣(圖1)、血管外皮瘤樣、纖維瘤樣等類(lèi)型。AB型胸腺瘤有3種形態(tài)：(1)富于淋巴細(xì)胞且被膠原纖維分割呈拼圖狀，局灶周?chē)梢?jiàn)梭形細(xì)胞；(2)整體背景類(lèi)似于A型胸腺瘤，局部淋巴細(xì)胞豐富(大于10%背景上皮細(xì)胞)；(3)具備經(jīng)典A型胸腺瘤和富于淋巴細(xì)胞類(lèi)似于B型胸腺瘤的區(qū)域混合(圖2)”。B1型胸腺瘤可見(jiàn)散在分布的髓質(zhì)島結(jié)構(gòu)，上皮不明顯(圖3)，有包膜，結(jié)構(gòu)似淋巴結(jié)。部分B2型胸腺瘤低倍視野下可見(jiàn)PVS血管(圖4)，腫瘤細(xì)胞異型性明顯。B3型胸腺瘤形態(tài)與B2類(lèi)似，但背景淋巴細(xì)胞少(小于10%背景上皮)，少數(shù)B3具有完全梭形細(xì)胞特征，具有雙向分化特征的化生型胸腺瘤(圖5)，伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤(圖6)。免疫組化標(biāo)記CD20在AB型胸腺瘤內(nèi)的染色呈散在強(qiáng)陽(yáng)性(胞質(zhì)、胞膜著色)，類(lèi)似于淋巴結(jié)內(nèi)濾泡樹(shù)突網(wǎng)的表達(dá)模式(圖7)。

圖1 A型胸腺瘤(微囊型)，囊內(nèi)可見(jiàn)紅染的分泌物(箭頭) 圖2 A型胸腺瘤(黃色箭頭)，淋巴細(xì)胞豐富的類(lèi)似于B型胸腺瘤區(qū)域(黑色箭頭) 圖3 B1型胸腺瘤，可見(jiàn)淡染的“髓質(zhì)島”(箭頭) 圖4 B2型胸腺瘤，可見(jiàn)PVS血管(箭頭) 圖5 具有雙向分化特征的化生型胸腺瘤 圖6 伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤，上皮細(xì)胞巢呈微結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞豐富(箭頭) 圖7 CD20在AB型胸腺瘤中呈局灶陽(yáng)性，散在斑駁狀，EnVision法

3 討論

胸腺瘤起源于胸腺上皮，是縱隔最常見(jiàn)的腫瘤[3]。本組胸腺瘤706例，A型72例(10.2%)，AB型245例(34.7%)，B1型胸腺瘤36例(5.1%)，B2型152例(21.5%)，B3型107例(15.2%)、B2+B3混合型62例(8.8%)，伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤23例(3.3%)；化生性胸腺瘤7例(1%)，非典型A型胸腺瘤2例(0.3%)。B1、B2、B3型胸腺瘤認(rèn)為起源于胸腺的皮質(zhì)區(qū)，A型、不典型A型、AB型、伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤和化生型胸腺瘤則起源于胸腺髓質(zhì)[4]。

A型胸腺瘤：具有微囊、假腺樣、血管外皮瘤樣、菊形團(tuán)樣、纖維瘤樣等多種形態(tài)，背景中淋巴細(xì)胞極少，CD20少數(shù)可見(jiàn)局灶陽(yáng)性，瘤細(xì)胞異型性小，核仁不明顯。A型胸腺瘤需與B3型胸腺瘤鑒別，B3型胸腺瘤上皮細(xì)胞異型性顯著，形態(tài)單一，缺乏A型胸腺瘤的多種形態(tài)結(jié)構(gòu)；與類(lèi)癌可通過(guò)p40、Syn、CgA染色進(jìn)行鑒別。AB型胸腺瘤：形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，兼具A、B型胸腺瘤的某些特點(diǎn)，易于其它胸腺瘤混淆[5-6]。AB型胸腺瘤具有3種形態(tài)：(1)腫瘤被膠原纖維分割呈拼圖狀且淋巴細(xì)胞豐富；(2)經(jīng)典A型胸腺瘤和類(lèi)似于“富于淋巴細(xì)胞的B型”混合；(3)腫瘤背景為經(jīng)典型A型胸腺瘤，局部淋巴細(xì)胞豐富；文獻(xiàn)報(bào)道3種不同形態(tài)AB型胸腺瘤預(yù)后有差異[5]。AB型胸腺瘤細(xì)胞異型性小，CD20局部常陽(yáng)性及局灶淋巴細(xì)胞豐富等可與B2型、B2+B3混合型、A型胸腺瘤鑒別。B1型胸腺瘤：可見(jiàn)淡染的“髓質(zhì)島”，多數(shù)有胞膜，淋巴細(xì)胞豐富，上皮細(xì)胞不明顯；需與胸腺增生鑒別，胸腺增生可見(jiàn)正常的皮、髓質(zhì)分布，髓質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)胸腺小體，而B(niǎo)1型胸腺瘤“髓質(zhì)島”內(nèi)無(wú)胸腺小體。另外，B1型胸腺瘤常見(jiàn)包膜，類(lèi)似于淋巴結(jié)；而胸腺增生則無(wú)包膜且呈分葉狀結(jié)構(gòu)。B2型胸腺瘤：上皮細(xì)胞具有顯著異型，多數(shù)腫瘤邊界不清，背景中淋巴細(xì)胞豐富(大于10%背景上皮細(xì)胞)，部分可見(jiàn)PVS血管；需與膠原纖維分割的AB型胸腺瘤鑒別，這類(lèi)AB型胸腺瘤上皮異型性小，CD20染色常陽(yáng)性。B3型胸腺瘤：形態(tài)結(jié)構(gòu)相對(duì)單一，部分可見(jiàn)PVS血管，與B2型胸腺瘤鑒別在于B3型胸腺瘤背景中淋巴細(xì)胞少(小于10%背景上皮細(xì)胞)。與A型胸腺瘤鑒別，B3型胸腺瘤缺乏A型胸腺瘤的多種形態(tài)特征，瘤細(xì)胞具有顯著異型，常為浸潤(rùn)性邊緣且CD20染色陰性。伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤和化生型胸腺瘤：均為少見(jiàn)或罕見(jiàn)腫瘤，上皮均呈不規(guī)則巢狀，上皮巢猶如“海洋里的群島”，“海洋”則分別是富于B細(xì)胞的淋巴細(xì)胞及肉瘤樣的梭形細(xì)胞間質(zhì)。伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤背景的淋巴細(xì)胞主要是成熟的B細(xì)胞，幼稚T細(xì)胞僅位于上皮細(xì)胞巢周?chē)?，淋巴組織內(nèi)可見(jiàn)生發(fā)中心；化生型胸腺瘤具有雙向分化特征，梭形細(xì)胞部分EMA陽(yáng)性，但p63陰性(與上皮不同)，這兩種胸腺瘤文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為均為A型胸腺瘤的變異型[7]，生物學(xué)行為從交界到惡性改變。不典型A型胸腺瘤：其形態(tài)與A型胸腺瘤類(lèi)似，局部可出現(xiàn)腫瘤性壞死，核分裂增多(大于4個(gè)/10 HPF)以及核異型(核增大、核仁明顯)[7-8]；不典型A型胸腺瘤需與不典型類(lèi)癌鑒別，p40、Syn、CgA染色可資鑒別。

A型、AB型、化生型及伴有淋巴間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤、B1型胸腺瘤屬于低度惡性或潛在低度惡性的腫瘤，當(dāng)腫瘤包膜未被侵犯時(shí)，只需行手術(shù)切除后進(jìn)行隨訪；當(dāng)包膜受侵犯時(shí)則需輔助放療。B2或B3型胸腺瘤為中度惡性腫瘤，無(wú)論包膜是否侵犯，都需進(jìn)行輔助放療。胸腺瘤的發(fā)病率為1/100萬(wàn)～5/100萬(wàn)，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，兒童臨床罕見(jiàn)，隨年齡的增加發(fā)病率有增加趨勢(shì)，而60歲后患者發(fā)病率降低[9-11]。目前，胸腺瘤易于診斷，但分型較為困難，掌握各型胸腺瘤患者的特殊形態(tài)學(xué)特征是正確分型的保證，免疫組化標(biāo)記CD20染色在A、AB型胸腺瘤的診斷及鑒別診斷中有一定價(jià)值[12]，胸腺瘤的預(yù)后與類(lèi)型、臨床分期、發(fā)生部位有關(guān)[13-15]。