張銀蘋，馬艷英，高 歌，夏慶欣

成涎細(xì)胞瘤是發(fā)生于腮腺或頜下腺罕見的侵襲性腫瘤，易與基底細(xì)胞腺瘤、基底細(xì)胞腺癌等疾病混淆。本文報(bào)道1例左頜下腺多發(fā)成涎細(xì)胞瘤，回顧性分析其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床、病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院診治的1例成涎細(xì)胞瘤，復(fù)習(xí)臨床病史、影像學(xué)資料等，調(diào)閱該例的病理資料及切片，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。病理診斷結(jié)果由兩位主任醫(yī)師復(fù)核。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)石蠟切片，行HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色，鏡下觀察?？贵w包括CK、vimentin、CK7、CK5/6、p63、S-100、Calponin、Ki-67等，均購自北京中杉金橋公司。實(shí)驗(yàn)操作均為全自動(dòng)染色儀染色，同批次設(shè)有陰、陽性對(duì)照，結(jié)果均由兩位5年以上工作經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師判讀。

1.3 細(xì)針穿刺用大拇指和食指固定腫物，并拉緊腫物外的皮膚，10 mL注射器針尖刺入腫物，回吸注射器至1 mL形成負(fù)壓，提插注射器數(shù)次，排空注射器內(nèi)負(fù)壓后拔針，將采集到樣品均勻涂至玻片上，放入95%乙醇固定。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征患者男童，31個(gè)月，發(fā)現(xiàn)左頜下腫物1年余，約蠶豆大小，腫物緩慢增大。彩超示左側(cè)頜下腺體積增大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見2個(gè)低回聲區(qū)(圖1)，大小分別為22 mm×14 mm和19 mm×10 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，回聲不均；CT示左頜下腺內(nèi)多發(fā)占位；余實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。

2.2 病理檢查

2.2.1細(xì)針穿刺 鏡下見腫瘤細(xì)胞排列成片、團(tuán)狀，細(xì)胞輕～中度異型，胞質(zhì)少，核圓形或橢圓形，染色質(zhì)顆粒狀，可見小核仁，部分細(xì)胞團(tuán)周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列(圖2)，提示腫瘤可能性大。

2.2.2眼觀 左側(cè)頜下腺腫物大小6.5 cm×4 cm×2 cm，切開可見灰白色結(jié)節(jié)3枚，部分包膜不完整，大小分別為4 cm×3.5 cm×1.5 cm、3.4 cm×2.5 cm×2 cm和1.7 cm×1.5 cm×1 cm，質(zhì)韌。

2.2.3鏡檢 鏡下3枚腫物組織學(xué)形態(tài)一致，部分包膜不完整，浸潤(rùn)周圍脂肪組織(圖3)，腫瘤主要由基底樣上皮細(xì)胞組成，被纖細(xì)纖維組織分隔，腫瘤細(xì)胞呈小導(dǎo)管狀、梁狀及實(shí)性小巢狀(圖4)，周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，核圓形或橢圓形，單個(gè)或多個(gè)小核仁，核染色質(zhì)細(xì)膩，部分區(qū)域可見肌上皮細(xì)胞(圖5)；間質(zhì)較疏松、黏液變。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞CK、CK 5/6 、CK7均陽性，vimentin部分陽性，肌上皮p63、Calponin、S-100均彌漫強(qiáng)陽性，Ki-67增殖指數(shù)<5%。

2.4病理診斷成涎細(xì)胞瘤。

2.5 隨訪本例隨訪38個(gè)月，身體健康，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

成涎細(xì)胞瘤起源于大唾液腺初級(jí)導(dǎo)管上皮，又稱胚組織細(xì)胞瘤、先天性基底細(xì)胞腺瘤、低度惡性基底細(xì)胞樣腺癌、先天性雜交性基底細(xì)胞腺瘤-腺樣囊性癌[1]，具有侵襲性生長(zhǎng)、反復(fù)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，WHO(2005)頭頸部腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類將其歸于唾液腺惡性上皮腫瘤中。成涎細(xì)胞瘤臨床罕見，1966年Vawter和Tefft首次報(bào)道，國外文獻(xiàn)報(bào)道僅80余例，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅5例[1-3]。

3.1 臨床特點(diǎn)成涎細(xì)胞瘤多發(fā)于嬰幼兒，診斷時(shí)平均年齡為9.8個(gè)月[4]，男性多于女性(1.3 ∶1)，常見于腮腺和頜下腺，臨床通常表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢、無痛的皮下腫塊，直徑1.5～15 cm[4]。本例患兒年齡31個(gè)月，其腫物多發(fā)位于左側(cè)頜下腺，且發(fā)現(xiàn)腫物已有1年，腫物小于2.5 cm×2 cm，生長(zhǎng)緩慢。

①②③④⑤圖1 左頜下腺體積增大,內(nèi)可見2個(gè)低回聲區(qū) 圖2 腫瘤細(xì)胞排列成片、團(tuán)狀,細(xì)胞輕～中度的異型性,胞質(zhì)少,核圓形或橢圓形,染色質(zhì)呈顆粒狀 圖3 腫瘤局灶浸潤(rùn)周圍脂肪組織 圖4 腫瘤主要由基底樣上皮細(xì)胞構(gòu)成,呈小導(dǎo)管狀、梁狀及實(shí)性小巢狀 圖5 周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列,瘤細(xì)胞胞質(zhì)少,核圓形或橢圓形,部分區(qū)域可見肌上皮細(xì)胞

3.2 病理特征成涎細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無特異性，確診需病理學(xué)診斷。Kataria等[5]首次報(bào)道細(xì)針穿刺診斷成涎細(xì)胞瘤，其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)鏡下表現(xiàn)為較多的非典型細(xì)胞，排列成片狀、團(tuán)狀、簇狀、器官狀、碎片狀、腺泡狀和單個(gè)分散的細(xì)胞，細(xì)胞輕～中度的異型性，高核質(zhì)比，少量嗜堿性胞質(zhì)，深染的圓形或橢圓形的核，染色質(zhì)呈顆粒狀，有小的不明顯的核仁，細(xì)胞團(tuán)周圍有柵欄狀排列的基底樣細(xì)胞，細(xì)胞團(tuán)之間有纖維間質(zhì)分隔；另外有核相對(duì)溫和的小細(xì)胞形成類似唾液腺導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)的腔隙；紡錘形的肌上皮細(xì)胞散在分布。由于成涎細(xì)胞瘤臨床罕見，細(xì)胞學(xué)診斷困難，本例細(xì)胞學(xué)僅提示腫瘤可能性大的診斷。組織學(xué)上腫瘤被纖細(xì)纖維組織分隔，主要由基底樣上皮細(xì)胞構(gòu)成，部分區(qū)域可見梭形肌上皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞呈小導(dǎo)管狀、梁狀及實(shí)性小巢狀等結(jié)構(gòu)，周圍瘤細(xì)胞常呈柵欄狀排列，瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，核圓形或橢圓形，單個(gè)或多個(gè)小核仁，核染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂象多少不等；間質(zhì)可有黏液變性或玻璃樣變性。管腔內(nèi)可見伊紅色的分泌物，部分病例可見壞死及神經(jīng)、血管侵犯。免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮細(xì)胞標(biāo)志物，肌上皮細(xì)胞S-100彌漫強(qiáng)陽性。

3.3 鑒別診斷成涎細(xì)胞瘤尚需與基底細(xì)胞腺瘤、基底細(xì)胞腺癌、腺樣囊性癌及上皮-肌上皮癌等鑒別。腺樣囊性癌多見于中老年人，常發(fā)于小涎腺，腫瘤中可見典型的篩孔狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞巢周圍缺乏柵欄狀排列的基底樣細(xì)胞，常可見明顯的神經(jīng)侵犯；基底細(xì)胞腺瘤和基底細(xì)胞腺癌患者常為老人，瘤細(xì)胞巢周圍常可見多量嗜伊紅色玻璃樣變的基膜樣物質(zhì)沉積，且基底細(xì)胞腺瘤中可見瘤細(xì)胞向鱗狀上皮和皮脂腺分化，基底細(xì)胞腺癌中細(xì)胞異型性和多形性明顯[6]。上皮-肌上皮癌典型的形態(tài)學(xué)特征是雙層導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為單層立方上皮，外層為透明的肌上皮[7-8]。

3.4 遺傳學(xué)特征目前關(guān)于成涎細(xì)胞瘤的遺傳學(xué)報(bào)道較少，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)僅發(fā)現(xiàn)Mertens等[9]通過細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)分析認(rèn)為成涎細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制不同于其他類型的唾液腺腫瘤，可能具有后天獲得性細(xì)胞遺傳學(xué)改變，且熒光原位雜交發(fā)現(xiàn)第3條常染色體的長(zhǎng)臂及染色體環(huán)形缺失。

3.5 治療成涎細(xì)胞瘤治療以手術(shù)完整切除為主，對(duì)于手術(shù)不能完整切除、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者可考慮放、化療和I125近距離放療，成涎細(xì)胞瘤的靶向治療較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道中僅有1例檢測(cè)到纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體FGFR2發(fā)生跨膜區(qū)域C382R錯(cuò)義突變，患者應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑Pazopanib治療，但療效不明顯。本例患者僅行手術(shù)切除，隨訪38個(gè)月，暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。

3.6 預(yù)后成涎細(xì)胞瘤具有局部侵襲性、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，約1/3的患者在術(shù)后3～17個(gè)月復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移常發(fā)生于肺和淋巴結(jié)。Di等[10]回顧性分析79例成涎細(xì)胞瘤的臨床特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生于頜下腺患者侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。由于本例患者腫物多發(fā)，國內(nèi)外文獻(xiàn)未見有報(bào)道，其是否比腫物單發(fā)患者預(yù)后差，還有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，成涎細(xì)胞瘤臨床罕見，好發(fā)于嬰幼兒，具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)；診斷主要根據(jù)病理診斷，需與基底細(xì)胞腺瘤、基底細(xì)胞腺癌、腺樣囊性癌及上皮-肌上皮癌等鑒別；治療以手術(shù)切除為主，有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)可考慮放、化療等。由于成涎細(xì)胞瘤發(fā)病率低，針對(duì)其更加深入的認(rèn)識(shí)以及精準(zhǔn)治療，需積累更多病例進(jìn)一步分析。