王安然，周 軍，周露婷，樊 月，鄭賽芳，王朝夫

橫紋肌肉瘤屬于骨骼肌分化的原始間葉惡性腫瘤，WHO(2013)軟組織腫瘤分類(lèi)首次將其分為4種形態(tài)學(xué)亞型：胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)、腺泡狀橫紋肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma, ARMS)、多形性橫紋肌肉瘤(plemorphic rhabdomyosarcoma, PRMS)以及梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤(spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma, SRMS/ScRMS)，其中SRMS和ScRMS由于關(guān)系密切，合并成一個(gè)獨(dú)立的橫紋肌肉瘤亞型[1-2]。該疾病最早由Mentzel等[3]于2000年首次描述，2002年Folpe等[4]報(bào)道4例。本文現(xiàn)報(bào)道7例SRMS并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)探討其臨床病理特征及鑒別診斷，以提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013～2018年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科具有完整臨床及病理資料的7例SRMS，均為手術(shù)切除標(biāo)本。收集患者臨床病理資料并復(fù)查病理切片。

1.2 方法標(biāo)本脫鈣后均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括desmin、MyoD1、Myogenin、Caldesmon、SMA、EMA、CK(AE1/AE3)、S-100和Ki-67，均購(gòu)自DAKO公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)7例患者年齡6個(gè)月～73歲，中位年齡43歲；其中3例男性，4例女性。病變分別位于左手掌部、右小腿、左眼眶、會(huì)陰部、右肘部、腹膜后和左口腔。最常見(jiàn)的癥狀是腫物疼痛和活動(dòng)受限。影像學(xué)主要顯示占位性病變(表1，圖1)。

表1 7例SRMS/ScRMS患者的臨床病理資料

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 例6:CT檢查示肝腎間隙巨大占位圖2 梭形細(xì)胞與硬化交界區(qū) 圖3 腫瘤細(xì)胞呈席紋樣排列 圖4 腫瘤細(xì)胞鑲嵌在硬化性間質(zhì)中 圖5 腫瘤細(xì)胞desmin呈彌漫陽(yáng)性,EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞MyoD1呈部分陽(yáng)性,EnVi-sion兩步法 圖7 腫瘤細(xì)胞Myogenin呈彌漫陽(yáng)性,EnVision兩步法 圖8 腫瘤細(xì)胞SMA呈彌漫陽(yáng)性,EnVision 兩步法

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 送檢組織最大徑2.0～18.0 cm，腫塊切面灰白、灰黃或灰紅色，質(zhì)地中等偏韌或偏硬，邊界尚清。

2.2.2鏡檢 腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，可浸潤(rùn)周?chē)∪夂椭窘M織；主要由條束狀排列的長(zhǎng)梭形細(xì)胞組成，或含有大量嗜伊紅色至嗜堿性的玻璃樣或透明變性的間質(zhì)，似骨樣或軟骨樣組織(圖2)。瘤細(xì)胞小至中等大小，核深染，核仁不明顯，核分裂象偶見(jiàn)，胞質(zhì)嗜伊紅色，纖維狀，呈漩渦狀、列兵樣、席紋狀排列(圖3)，可鑲嵌在硬化性間質(zhì)中，呈假血管樣排列(圖4)。

2.2.3免疫表型 7例腫瘤細(xì)胞不同程度表達(dá)desmin(圖5)，6例不同程度表達(dá)MyoD1(圖6)，5例不同程度表達(dá)Myogenin(圖7)，3例表達(dá)SMA(圖8)，1例表達(dá)CK(AE1/AE3)，Caldesmon、EMA和S-100均不表達(dá)，Ki-67增殖指數(shù)5%～70%。

3 討論

3.1 臨床特征橫紋肌肉瘤是較少見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤，占橫紋肌肉瘤的5%～10%[1]。WHO(2013)軟組織腫瘤將其分為4個(gè)組織學(xué)亞型：ERMS、ARMS、PRMS和SRMS/ScRMS。其中SRMS作為新分類(lèi)的獨(dú)立亞型，最初于1992年由Cavazzana等[2]首次描述梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為呈束狀排列的梭形細(xì)胞伴橫紋肌母細(xì)胞分化，多發(fā)于年輕男性，以睪丸旁最好發(fā)，其次是頭頸部。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道硬化性橫紋肌肉瘤多發(fā)于成年男性，各年齡段均可發(fā)生，發(fā)病部位主要為頭頸部和四肢。特點(diǎn)為玻璃樣變的硬化性間質(zhì)，似骨樣組織或軟骨樣基質(zhì)，呈假血管樣、腺泡狀、索狀及單個(gè)腫瘤細(xì)胞浸于透明的基質(zhì)中，易誤診為骨肉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤或硬化性上皮樣纖維肉瘤。本組7例患者年齡6個(gè)月～73歲，中位年齡43歲，3例男性，4例女性。病變主要位于四肢(3例)、頭頸部(2例)、會(huì)陰(1例)、腹膜后(1例)。最常見(jiàn)的癥狀是腫物疼痛和活動(dòng)受限。因梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤中可含有硬化性區(qū)域，硬化性橫紋肌肉瘤中也可見(jiàn)部分梭形細(xì)胞區(qū)域，兩者關(guān)系密切。但國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例數(shù)較少，臨床及預(yù)后意義尚有爭(zhēng)議。

3.2 病理特征SRMS主要由呈束狀排列的梭形細(xì)胞組成，相似于纖維肉瘤和平滑肌肉瘤。高倍鏡下可見(jiàn)兩種細(xì)胞形態(tài)，大多數(shù)為梭形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富紅染，有卵圓形或更細(xì)長(zhǎng)的核，核深染，核仁不明顯或有一個(gè)小核仁，另可見(jiàn)少量核染色質(zhì)較深，核仁明顯，具有較多量胞質(zhì)紅染的橫紋肌母細(xì)胞；后者對(duì)SRMS的診斷具有較強(qiáng)的提示作用。形態(tài)學(xué)上該亞型可與ARMS、ERMS合并存在，而不僅僅是ScRMS。ScRMS以含有大量玻璃樣變的基質(zhì)為特征，部分間質(zhì)可呈黏液樣、軟骨樣甚至呈骨樣，腫瘤細(xì)胞類(lèi)似原始的小圓細(xì)胞組成，以條索狀、列兵樣、梁狀、微腺泡狀和假血管樣等多種方式排列[5-9]。本組7例瘤細(xì)胞均不同程度表達(dá)desmin，6例不同程度表達(dá)MyoD1，5例不同程度表達(dá)Myogenin，3例表達(dá)SMA，1例表達(dá)CK(AE1/AE3)，Caldesmon、EMA和S-100均不表達(dá)，Ki-67增殖指數(shù)5%～70%。其中MyoD1多為強(qiáng)陽(yáng)性，而Myogenin弱陽(yáng)性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1,4]。有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞還可表達(dá)CD99和WT1[10]。本組分別有1例MyoD1陰性和2例Myogenin陰性，提示應(yīng)多做幾個(gè)肌源性標(biāo)記，以免誤、漏診。SRMS還可異常表達(dá)CK、S-100、NF、CD20、CD34和CD117等，本組有1例表達(dá)CK[11]。從細(xì)胞遺傳學(xué)分析，其檢測(cè)結(jié)果具有多樣性，先天性/嬰兒SRMS常見(jiàn)肌特異性基因的融合包括VGLL2、TEAD1和SRF等，通常預(yù)后較好；青少年及成人SRMS約67%可見(jiàn)MYOD1基因突變，具有高度侵襲性；無(wú)融合基因或MYOD1基因突變的SRMS預(yù)后介于兩者之間[12-13]。手術(shù)切除是SRMS的主要治療手段，必要時(shí)輔以放、化療。本組7例中有2例原位復(fù)發(fā)，4例恢復(fù)良好，1例嬰兒恢復(fù)良好，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[12-13]，但隨訪時(shí)間仍較短，病例數(shù)較少。

3.3 鑒別診斷(1)嬰兒纖維瘤?。汉冒l(fā)于肌組織內(nèi)，邊界欠清，腫瘤組織內(nèi)常有散在分布的脂肪細(xì)胞和腫瘤組織浸潤(rùn)肌組織，免疫組化標(biāo)記MyoD1、Myogenin均陰性。(2)成人型纖維肉瘤：由纖維母細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞長(zhǎng)梭形，核兩頭尖，呈束狀或人字形排列，間質(zhì)膠原較多，先天性纖維肉瘤常見(jiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。Masson染色示膠原纖維呈藍(lán)色。免疫組化標(biāo)記vimentin陽(yáng)性，HHF-35、desmin、MyoD1、Myogenin均陰性。電鏡下見(jiàn)突出的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，未見(jiàn)橫紋肌肌節(jié)結(jié)構(gòu)。(3)平滑肌肉瘤：多發(fā)于成人的腹膜后、四肢和軀干，頭頸部也可發(fā)生，由束狀排列的梭形細(xì)胞組成，胞質(zhì)豐富嗜酸性，縱橫交織。核為桿狀核，兩端鈍。Masson染色示胞質(zhì)紅色。免疫組化標(biāo)記HHF-35陽(yáng)性，MyoD1陰性。電鏡下見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)有肌微絲致密體，膜下致密斑和大量吞飲泡。(4)惡性蠑螈瘤：又稱(chēng)為惡性周?chē)陨窠?jīng)鞘瘤伴橫紋肌母細(xì)胞分化，屬于高度惡性、易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的腫瘤，患者預(yù)后較差。腫瘤內(nèi)具有惡性周?chē)窠?jīng)腫瘤成分并常以惡性神經(jīng)鞘瘤為主，腫瘤常沿神經(jīng)干分布或患者有神經(jīng)纖維瘤病，在腫瘤內(nèi)還具有散在的橫紋肌肉瘤成分，免疫組化染色見(jiàn)兩種腫瘤成分分別表達(dá)神經(jīng)源性及橫紋肌的標(biāo)志物，有助于與橫紋肌肉瘤鑒別。(5)促結(jié)締組織惡性黑色素瘤：也較多見(jiàn)于成人頭頸部，梭形瘤細(xì)胞可呈束狀排列，但多與表皮關(guān)系密切，S-100蛋白和HMB-45陽(yáng)性可資鑒別。(6)骨外骨肉瘤：因SRMS含有大量硬化性基質(zhì)，類(lèi)似骨樣組織，但骨肉瘤內(nèi)可見(jiàn)異形細(xì)胞直接成骨及診斷性的花邊樣或金屬絲樣骨樣組織，瘤細(xì)胞不表達(dá)肌源性標(biāo)記。(7)骨外軟骨肉瘤：部分SRMS中的基質(zhì)可呈軟骨樣，但發(fā)生于軟組織內(nèi)的骨外軟骨肉瘤十分少見(jiàn)，腫瘤內(nèi)?？梢?jiàn)軟骨隱窩及軟骨母細(xì)胞，后者表達(dá)S-100。(8)硬化性上皮樣纖維肉瘤：上皮樣腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)常透亮，邊界清楚，分布不均勻，未見(jiàn)橫紋肌母細(xì)胞樣細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記除vimentin陽(yáng)性外，肌源性標(biāo)記均陰性。(9)促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤：主要發(fā)生于腹腔，組織學(xué)上纖維化的背景內(nèi)見(jiàn)巢、片狀的腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞大小一致，核圓形、深染，核分裂象易見(jiàn)，瘤細(xì)胞團(tuán)中央常見(jiàn)壞死，硬化的間質(zhì)為肌纖維母細(xì)胞而不是豐富的透明變性的膠原纖維，亦無(wú)軟骨樣、黏液樣或骨樣基質(zhì)，瘤細(xì)胞desmin、vimentin、CK、EMA和NSE均陽(yáng)性，MyoD1和Myogenin均陰性[6,14]。

綜上所述，SRMS/ScRMS是橫紋肌肉瘤的少見(jiàn)亞型，充分了解其臨床病理學(xué)特征有助于與其他梭形細(xì)胞腫瘤及以硬化性間質(zhì)為特征的腫瘤鑒別做出正確診斷。