唐白杰，楊旭丹，肖 雪，李星斕，劉 娟，胥 穎，徐 鋼

骨肉瘤是最常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，主要發(fā)生于25歲以下兒童和年輕人四肢長骨，少數(shù)發(fā)生于非長骨，且非長骨骨肉瘤與傳統(tǒng)長骨骨肉瘤在發(fā)病年齡、惡性程度、臨床病程及預(yù)后等有差異。本文收集2010～2020年四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院病理科39例非長骨骨肉瘤，檢測其發(fā)生率并探討非長骨骨肉瘤臨床病理學(xué)特點(diǎn)，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010～2020年四川省人民醫(yī)院病理科診斷為骨肉瘤193例，其中非長骨骨肉瘤39例，長骨骨肉瘤154例。非長骨骨肉瘤患者女性25例，男性14例；發(fā)病年齡5～73歲，平均41.6歲，中位年齡43歲。長骨骨肉瘤患者女性69例；男性85例，中位年齡20.5歲?；颊吲R床無明顯特異性，32例主要為局部包塊伴疼痛，活動(dòng)受限，7例為偶然發(fā)現(xiàn)包塊，就診時(shí)無明顯臨床癥狀。

1.2 方法39例非長骨骨肉瘤標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，含骨標(biāo)本均脫鈣(軟組織除外)，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。考慮脫鈣對(duì)免疫組化和分子檢測的影響，優(yōu)先選擇腫瘤軟組織標(biāo)本。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SATB2、p53、RB1、MDM2、CDK4、S-100、Ki-67等。常規(guī)設(shè)陰陽性對(duì)照，并對(duì)39例標(biāo)本進(jìn)行MDM2基因熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用 GraphPad Prism 7.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Kaplan-Meier法分析患者總生存率。顯著性檢驗(yàn)水平α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本實(shí)驗(yàn)非長骨骨肉瘤男女比例為14 ∶25，長骨骨肉瘤男女比為85 ∶69，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033 3)。本組非長骨骨肉瘤發(fā)病部位頜骨21例(54%)，其中下頜骨15例，上頜骨6例；盆骨8例(20.5%)，顱骨3例(8%)，肋骨2例(5%)，足根骨2例(5%)，椎骨1例(2.5%)，髕骨1例(2.5%)，肩胛骨1例(2.5%)。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)33例非長骨骨肉瘤患者CT示均為骨質(zhì)破壞，可見腫瘤性成骨性間質(zhì)礦化。27例見周圍軟組織腫塊影，軟組織腫塊位于破壞的骨皮質(zhì)旁；13例影像學(xué)顯示以成骨性病變?yōu)橹鳎?0例以溶骨和成骨混合性病變?yōu)橹鳎?5例可見骨膜反應(yīng)，主要為“針狀”型(圖1)。

圖1 A.頜骨骨肉瘤：骨膜反應(yīng)及其內(nèi)不規(guī)則成骨形成(箭頭所示)；B.盆骨骨肉瘤：軟組織腫塊影及其內(nèi)不規(guī)則成骨形成(箭頭所示)；C.肋骨骨肉瘤：骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊(箭頭所示)；D.髕骨骨肉瘤：骨質(zhì)破壞(箭頭所示) 圖2 A.成骨細(xì)胞型骨肉瘤：粉色腫瘤性骨樣組織(箭頭所示)；B.成軟骨細(xì)胞型骨肉瘤：以高級(jí)別腫瘤性透明軟骨為主，含腫瘤性骨樣組織(箭頭所示)；C.軟骨母細(xì)胞瘤樣骨肉瘤：腫瘤細(xì)胞體積小，細(xì)胞邊界清楚，含腫瘤性骨樣組織(箭頭所示)；D.低級(jí)別中央型骨肉瘤：腫瘤由梭形細(xì)胞組成，無明顯異型性，其內(nèi)可見多量粗大不規(guī)則腫瘤性骨樣組織

2.3 病理特征鏡下見病例均表現(xiàn)為非典型性腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性骨樣組織，骨樣組織周圍無良性成骨細(xì)胞被覆。普通型骨肉瘤腫瘤細(xì)胞異型性明顯，形態(tài)多樣可呈梭形、三角形、圓形、多邊形等，體積較大，胞質(zhì)嗜堿性，核分裂象較多，常見病理核分裂，可見核仁；低級(jí)別中央型骨肉瘤由輕度非典型性梭形細(xì)胞組成，呈束狀排列，核分裂象少見，并形成多量不規(guī)則骨樣組織。本組非長骨骨肉瘤中低級(jí)別中央型骨肉瘤1例，占3%；普通型骨肉瘤38例，占97%；其中成骨細(xì)胞型骨肉瘤31例，占79%；成軟骨細(xì)胞型骨肉瘤6例，占15%；軟骨母細(xì)胞瘤樣骨肉瘤1例，占3%(圖2)。

2.4 免疫表型非長骨骨肉瘤的腫瘤細(xì)胞SATB2(圖3A)均呈核陽性；低級(jí)別中央型骨肉瘤CDK4呈陽性，MDM2呈陰性，p53呈陰性；38例普通型骨肉瘤中12例RB1缺失(圖3B)；8例CDK4(圖3C)呈陽性；1例MDM2(圖3D)呈弱陽性；16例p53呈弱陽性或陰性(<5%)，8例p53呈陽性(20%～40%)，14例p53呈強(qiáng)陽性(圖3E)(>70%)；S-100(圖3F)軟骨區(qū)域呈陽性。

圖3 A.腫瘤細(xì)胞SATB2呈陽性，EnVision兩步法；B.腫瘤細(xì)胞RB1缺失，EnVision兩步法；C.腫瘤細(xì)胞CDK4呈陽性，EnVision兩步法；D.腫瘤細(xì)胞MDM2呈弱陽性，EnVision兩步法；E.腫瘤細(xì)胞p53呈強(qiáng)陽性，EnVision兩步法；F.軟骨區(qū)域S-100呈陽性，EnVision兩步法

2.5 分子病理檢測采用FISH法檢測MDM2(12q15)基因擴(kuò)增，非長骨骨肉瘤中1例低級(jí)別中央型骨肉瘤與1例普通型骨肉瘤檢測有MDM2(12q15)基因擴(kuò)增，余37例普通型骨肉瘤均未檢測到MDM2(12q15)基因擴(kuò)增(圖4)。

圖4 A.腫瘤細(xì)胞MDM2(12q15)基因擴(kuò)增(箭頭所示)，F(xiàn)ISH法；B.腫瘤細(xì)胞未檢測到MDM2(12q15)基因擴(kuò)增，F(xiàn)ISH法

2.6 治療與預(yù)后39例非長骨骨肉瘤患者中，3例未行手術(shù)治療，其中2例行化療，1例行放、化療；余36例均采取手術(shù)切除治療，其中6例行單純性手術(shù)切除，20例伴術(shù)后化療，5例伴術(shù)后放療，5例伴術(shù)后放、化療。33例獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間25個(gè)月(3～68個(gè)月)。其中9例死亡(27%)，生存期為3～67個(gè)月，死亡患者中2例為頜骨骨肉瘤，2例為肋骨骨肉瘤，4例為盆骨骨肉瘤，1例為腰椎骨肉瘤。由于6例患者失訪及個(gè)別部位病例較少，將腰椎、髕骨、肩胛骨及足根骨合為一組，頜骨、盆骨、肋骨各為一組，對(duì)四組骨肉瘤患者進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)其總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029 2，圖5)，其中肋骨骨肉瘤預(yù)后差，其次為盆骨，而頜骨骨肉瘤預(yù)后佳。

圖5 39例非長骨骨肉瘤不同原發(fā)灶的生存分析

3 討論

3.1 流行學(xué)特點(diǎn)目前，非長骨骨肉瘤男女比例報(bào)道較少。本組39例非長骨骨肉瘤患者，男女比例為(14 ∶25)，其與長骨骨肉瘤相比，差異有顯著性(P=0.033 3)。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]32例及69例中軸骨患者平均年齡分別為39.7、39歲，本組非長骨骨肉瘤患者平均年齡為41.6歲。非長骨骨肉瘤好發(fā)于頭骨、頜骨和骨盆[3]，本組患者常發(fā)生于頜骨21例，其次為骨盆8例，顱骨3例。

3.2 影像學(xué)特征影像學(xué)是骨肉瘤診斷的必要手段，非長骨骨肉瘤影像學(xué)特征與長骨骨肉瘤類似，均有不同程度的骨質(zhì)破壞，且表現(xiàn)多變，取決于正常骨的破壞程度和新生骨的礦化程度，可表現(xiàn)為溶骨性、成骨性或邊緣不規(guī)則的混合性病變，部分病例可見日光放射狀骨膜反應(yīng)，常有顯著的軟組織腫塊影。

3.3 病理特征鏡下見惡性腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤骨是診斷骨肉瘤的關(guān)鍵。普通型骨肉瘤腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，可分為三種基本類型：成骨細(xì)胞型骨肉瘤、成軟骨細(xì)胞型骨肉瘤和成纖維細(xì)胞型骨肉瘤。低級(jí)別中央型骨肉瘤腫瘤細(xì)胞呈梭形，無明顯異型性；核分裂象少于4個(gè)/10 HPF，腫瘤細(xì)胞間形成平行排列、粗大且相互連接的腫瘤性骨，可呈現(xiàn)纖維結(jié)構(gòu)不良樣形態(tài)，由于缺乏普通型骨肉瘤明顯的異型性，常常單靠病理形態(tài)學(xué)難以診斷，需結(jié)合影像學(xué)綜合判斷[4-6]。非長骨骨肉瘤好發(fā)類型的報(bào)道較少，有文獻(xiàn)報(bào)道頭骨及頜骨骨肉瘤以成軟骨細(xì)胞型為主[7-9]。Joo等[10]報(bào)道29例脊柱和骨盆骨肉瘤以成骨細(xì)胞型為主。本組39例非長骨骨肉瘤以成骨細(xì)胞型為主，其中頜骨骨肉瘤也以成骨細(xì)胞型為主，與相關(guān)文獻(xiàn)差異可能與本組病例樣本量小有關(guān)。

3.4 免疫組化及分子指標(biāo)免疫表型對(duì)骨肉瘤的診斷幫助有限，主要對(duì)低級(jí)別骨肉瘤的診斷有一定價(jià)值，SATB2是成骨細(xì)胞的核轉(zhuǎn)錄因子，可作為成骨性腫瘤與非成骨性腫瘤的鑒別，但對(duì)骨肉瘤與其他成骨性病變的鑒別意義有限[7,11]。腫瘤抑制基因RB1及p53突變是普通型骨肉瘤發(fā)生的易感因素，但在蛋白水平檢測中本組38例普通型骨肉瘤有12例RB1缺失；14例p53呈強(qiáng)陽性，RB1及p53抗體對(duì)普通型骨肉瘤診斷幫助有限。大部分低級(jí)別骨肉瘤與部分普通型骨肉瘤可檢測到MDM2和CDK4基因擴(kuò)增，而罕見于良性骨病變，可被作為低級(jí)別骨肉瘤與良性纖維性腫瘤的鑒別診斷[12-13]。但免疫組化結(jié)果易受組織脫鈣的影響，敏感性可能會(huì)降低。本組病例中低級(jí)別中央型骨肉瘤免疫組化標(biāo)記MDM2呈陰性，1例普通型骨肉瘤MDM2呈弱陽性，2例FISH均檢測到MDM2(12q15)基因擴(kuò)增。因此對(duì)于低級(jí)別骨肉瘤，建議加做MDM2(12q15)基因擴(kuò)增FISH法檢測。

3.5 鑒別診斷普通型骨肉瘤由于其腫瘤細(xì)胞明顯的異型性和多樣性，常需與惡性腫瘤鑒別。(1)軟骨肉瘤：常伴軟骨基質(zhì)的黏液變性、鈣化、骨化等改變，且腫瘤內(nèi)無腫瘤性骨樣組織；(2)去分化軟骨肉瘤：軟骨成分均為低級(jí)別軟骨，且與高級(jí)別肉瘤成分分界清楚，而成軟骨細(xì)胞型骨肉瘤中軟骨成分為高級(jí)別透明軟骨，與非軟骨肉瘤成分相互混雜，分界不清；(3)纖維肉瘤：缺乏腫瘤性骨樣組織。

低級(jí)別骨肉瘤常需與良性或中間型病變鑒別，如纖維結(jié)構(gòu)不良、骨化性纖維瘤、骨母細(xì)胞瘤及骨促結(jié)締組織增生性纖維瘤等，其中最易誤診的是纖維結(jié)構(gòu)不良[5-6,14]。但低級(jí)別骨肉瘤呈浸潤性生長，部分細(xì)胞有輕度非典型性，可見核分裂象，且腫瘤骨往往粗大相互連接，有平行排列傾向。有時(shí)僅靠組織學(xué)難以診斷，尤其是活檢病例，腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)尤為重要。對(duì)鑒別診斷困難病例需加做MDM2(12q15)基因擴(kuò)增FISH檢測。

3.6 治療與預(yù)后目前骨肉瘤以外科手術(shù)和化學(xué)藥物治療為主，其中根治性手術(shù)切除是治療骨肉瘤的首選方法，切緣陰性是防止腫瘤復(fù)發(fā)的重要條件[15]。骨肉瘤患者預(yù)后與其發(fā)生的部位有關(guān)，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，肋骨骨肉瘤預(yù)后差，5年生存率僅為15%；其次為腰椎和盆骨骨肉瘤、肩胛骨骨肉瘤、長骨骨肉瘤，而頜骨骨肉瘤預(yù)后佳[16-17]，與本組結(jié)論類似。

綜上所述，非長骨骨肉瘤與長骨骨肉瘤相比，兩者在患者性別、發(fā)病年齡及預(yù)后均有所不同，組織形態(tài)學(xué)相似，但以成骨細(xì)胞型骨肉瘤最常見。診斷需結(jié)合臨床病史、影像學(xué)特征及鏡下組織形態(tài)學(xué)綜合判斷，對(duì)低級(jí)別骨肉瘤，建議加做MDM2(12q15)基因擴(kuò)增FISH檢測，減少誤、漏診。