唐白杰，楊旭丹，肖 雪，李星斕，劉 娟，胥 穎，徐 鋼

骨肉瘤是最常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，主要發(fā)生于25歲以下兒童和年輕人四肢長骨，少數發(fā)生于非長骨，且非長骨骨肉瘤與傳統(tǒng)長骨骨肉瘤在發(fā)病年齡、惡性程度、臨床病程及預后等有差異。本文收集2010～2020年四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院病理科39例非長骨骨肉瘤，檢測其發(fā)生率并探討非長骨骨肉瘤臨床病理學特點，以提高臨床與病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010～2020年四川省人民醫(yī)院病理科診斷為骨肉瘤193例，其中非長骨骨肉瘤39例，長骨骨肉瘤154例。非長骨骨肉瘤患者女性25例，男性14例；發(fā)病年齡5～73歲，平均41.6歲，中位年齡43歲。長骨骨肉瘤患者女性69例；男性85例，中位年齡20.5歲?；颊吲R床無明顯特異性，32例主要為局部包塊伴疼痛，活動受限，7例為偶然發(fā)現包塊，就診時無明顯臨床癥狀。

1.2 方法39例非長骨骨肉瘤標本均經10%中性福爾馬林固定，含骨標本均脫鈣(軟組織除外)，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察?？紤]脫鈣對免疫組化和分子檢測的影響，優(yōu)先選擇腫瘤軟組織標本。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SATB2、p53、RB1、MDM2、CDK4、S-100、Ki-67等。常規(guī)設陰陽性對照，并對39例標本進行MDM2基因熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測。

1.3 統(tǒng)計學分析應用 GraphPad Prism 7.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。應用Kaplan-Meier法分析患者總生存率。顯著性檢驗水平α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點本實驗非長骨骨肉瘤男女比例為14 ∶25，長骨骨肉瘤男女比為85 ∶69，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033 3)。本組非長骨骨肉瘤發(fā)病部位頜骨21例(54%)，其中下頜骨15例，上頜骨6例；盆骨8例(20.5%)，顱骨3例(8%)，肋骨2例(5%)，足根骨2例(5%)，椎骨1例(2.5%)，髕骨1例(2.5%)，肩胛骨1例(2.5%)。

2.2 影像學特點33例非長骨骨肉瘤患者CT示均為骨質破壞，可見腫瘤性成骨性間質礦化。27例見周圍軟組織腫塊影，軟組織腫塊位于破壞的骨皮質旁；13例影像學顯示以成骨性病變?yōu)橹鳎?0例以溶骨和成骨混合性病變?yōu)橹鳎?5例可見骨膜反應，主要為“針狀”型(圖1)。

圖1 A.頜骨骨肉瘤：骨膜反應及其內不規(guī)則成骨形成(箭頭所示)；B.盆骨骨肉瘤：軟組織腫塊影及其內不規(guī)則成骨形成(箭頭所示)；C.肋骨骨肉瘤：骨質破壞及軟組織腫塊(箭頭所示)；D.髕骨骨肉瘤：骨質破壞(箭頭所示) 圖2 A.成骨細胞型骨肉瘤：粉色腫瘤性骨樣組織(箭頭所示)；B.成軟骨細胞型骨肉瘤：以高級別腫瘤性透明軟骨為主，含腫瘤性骨樣組織(箭頭所示)；C.軟骨母細胞瘤樣骨肉瘤：腫瘤細胞體積小，細胞邊界清楚，含腫瘤性骨樣組織(箭頭所示)；D.低級別中央型骨肉瘤：腫瘤由梭形細胞組成，無明顯異型性，其內可見多量粗大不規(guī)則腫瘤性骨樣組織

2.3 病理特征鏡下見病例均表現為非典型性腫瘤細胞直接形成腫瘤性骨樣組織，骨樣組織周圍無良性成骨細胞被覆。普通型骨肉瘤腫瘤細胞異型性明顯，形態(tài)多樣可呈梭形、三角形、圓形、多邊形等，體積較大，胞質嗜堿性，核分裂象較多，常見病理核分裂，可見核仁；低級別中央型骨肉瘤由輕度非典型性梭形細胞組成，呈束狀排列，核分裂象少見，并形成多量不規(guī)則骨樣組織。本組非長骨骨肉瘤中低級別中央型骨肉瘤1例，占3%；普通型骨肉瘤38例，占97%；其中成骨細胞型骨肉瘤31例，占79%；成軟骨細胞型骨肉瘤6例，占15%；軟骨母細胞瘤樣骨肉瘤1例，占3%(圖2)。

2.4 免疫表型非長骨骨肉瘤的腫瘤細胞SATB2(圖3A)均呈核陽性；低級別中央型骨肉瘤CDK4呈陽性，MDM2呈陰性，p53呈陰性；38例普通型骨肉瘤中12例RB1缺失(圖3B)；8例CDK4(圖3C)呈陽性；1例MDM2(圖3D)呈弱陽性；16例p53呈弱陽性或陰性(<5%)，8例p53呈陽性(20%～40%)，14例p53呈強陽性(圖3E)(>70%)；S-100(圖3F)軟骨區(qū)域呈陽性。

圖3 A.腫瘤細胞SATB2呈陽性，EnVision兩步法；B.腫瘤細胞RB1缺失，EnVision兩步法；C.腫瘤細胞CDK4呈陽性，EnVision兩步法；D.腫瘤細胞MDM2呈弱陽性，EnVision兩步法；E.腫瘤細胞p53呈強陽性，EnVision兩步法；F.軟骨區(qū)域S-100呈陽性，EnVision兩步法

2.5 分子病理檢測采用FISH法檢測MDM2(12q15)基因擴增，非長骨骨肉瘤中1例低級別中央型骨肉瘤與1例普通型骨肉瘤檢測有MDM2(12q15)基因擴增，余37例普通型骨肉瘤均未檢測到MDM2(12q15)基因擴增(圖4)。

圖4 A.腫瘤細胞MDM2(12q15)基因擴增(箭頭所示)，FISH法；B.腫瘤細胞未檢測到MDM2(12q15)基因擴增，FISH法

2.6 治療與預后39例非長骨骨肉瘤患者中，3例未行手術治療，其中2例行化療，1例行放、化療；余36例均采取手術切除治療，其中6例行單純性手術切除，20例伴術后化療，5例伴術后放療，5例伴術后放、化療。33例獲得隨訪，中位隨訪時間25個月(3～68個月)。其中9例死亡(27%)，生存期為3～67個月，死亡患者中2例為頜骨骨肉瘤，2例為肋骨骨肉瘤，4例為盆骨骨肉瘤，1例為腰椎骨肉瘤。由于6例患者失訪及個別部位病例較少，將腰椎、髕骨、肩胛骨及足根骨合為一組，頜骨、盆骨、肋骨各為一組，對四組骨肉瘤患者進行生存分析，發(fā)現其總生存率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029 2，圖5)，其中肋骨骨肉瘤預后差，其次為盆骨，而頜骨骨肉瘤預后佳。

圖5 39例非長骨骨肉瘤不同原發(fā)灶的生存分析

3 討論

3.1 流行學特點目前，非長骨骨肉瘤男女比例報道較少。本組39例非長骨骨肉瘤患者，男女比例為(14 ∶25)，其與長骨骨肉瘤相比，差異有顯著性(P=0.033 3)。文獻報道[1-2]32例及69例中軸骨患者平均年齡分別為39.7、39歲，本組非長骨骨肉瘤患者平均年齡為41.6歲。非長骨骨肉瘤好發(fā)于頭骨、頜骨和骨盆[3]，本組患者常發(fā)生于頜骨21例，其次為骨盆8例，顱骨3例。

3.2 影像學特征影像學是骨肉瘤診斷的必要手段，非長骨骨肉瘤影像學特征與長骨骨肉瘤類似，均有不同程度的骨質破壞，且表現多變，取決于正常骨的破壞程度和新生骨的礦化程度，可表現為溶骨性、成骨性或邊緣不規(guī)則的混合性病變，部分病例可見日光放射狀骨膜反應，常有顯著的軟組織腫塊影。

3.3 病理特征鏡下見惡性腫瘤細胞直接形成腫瘤骨是診斷骨肉瘤的關鍵。普通型骨肉瘤腫瘤細胞異型性明顯，核分裂象易見，可分為三種基本類型：成骨細胞型骨肉瘤、成軟骨細胞型骨肉瘤和成纖維細胞型骨肉瘤。低級別中央型骨肉瘤腫瘤細胞呈梭形，無明顯異型性；核分裂象少于4個/10 HPF，腫瘤細胞間形成平行排列、粗大且相互連接的腫瘤性骨，可呈現纖維結構不良樣形態(tài)，由于缺乏普通型骨肉瘤明顯的異型性，常常單靠病理形態(tài)學難以診斷，需結合影像學綜合判斷[4-6]。非長骨骨肉瘤好發(fā)類型的報道較少，有文獻報道頭骨及頜骨骨肉瘤以成軟骨細胞型為主[7-9]。Joo等[10]報道29例脊柱和骨盆骨肉瘤以成骨細胞型為主。本組39例非長骨骨肉瘤以成骨細胞型為主，其中頜骨骨肉瘤也以成骨細胞型為主，與相關文獻差異可能與本組病例樣本量小有關。

3.4 免疫組化及分子指標免疫表型對骨肉瘤的診斷幫助有限，主要對低級別骨肉瘤的診斷有一定價值，SATB2是成骨細胞的核轉錄因子，可作為成骨性腫瘤與非成骨性腫瘤的鑒別，但對骨肉瘤與其他成骨性病變的鑒別意義有限[7,11]。腫瘤抑制基因RB1及p53突變是普通型骨肉瘤發(fā)生的易感因素，但在蛋白水平檢測中本組38例普通型骨肉瘤有12例RB1缺失；14例p53呈強陽性，RB1及p53抗體對普通型骨肉瘤診斷幫助有限。大部分低級別骨肉瘤與部分普通型骨肉瘤可檢測到MDM2和CDK4基因擴增，而罕見于良性骨病變，可被作為低級別骨肉瘤與良性纖維性腫瘤的鑒別診斷[12-13]。但免疫組化結果易受組織脫鈣的影響，敏感性可能會降低。本組病例中低級別中央型骨肉瘤免疫組化標記MDM2呈陰性，1例普通型骨肉瘤MDM2呈弱陽性，2例FISH均檢測到MDM2(12q15)基因擴增。因此對于低級別骨肉瘤，建議加做MDM2(12q15)基因擴增FISH法檢測。

3.5 鑒別診斷普通型骨肉瘤由于其腫瘤細胞明顯的異型性和多樣性，常需與惡性腫瘤鑒別。(1)軟骨肉瘤：常伴軟骨基質的黏液變性、鈣化、骨化等改變，且腫瘤內無腫瘤性骨樣組織；(2)去分化軟骨肉瘤：軟骨成分均為低級別軟骨，且與高級別肉瘤成分分界清楚，而成軟骨細胞型骨肉瘤中軟骨成分為高級別透明軟骨，與非軟骨肉瘤成分相互混雜，分界不清；(3)纖維肉瘤：缺乏腫瘤性骨樣組織。

低級別骨肉瘤常需與良性或中間型病變鑒別，如纖維結構不良、骨化性纖維瘤、骨母細胞瘤及骨促結締組織增生性纖維瘤等，其中最易誤診的是纖維結構不良[5-6,14]。但低級別骨肉瘤呈浸潤性生長，部分細胞有輕度非典型性，可見核分裂象，且腫瘤骨往往粗大相互連接，有平行排列傾向。有時僅靠組織學難以診斷，尤其是活檢病例，腫瘤的影像學表現尤為重要。對鑒別診斷困難病例需加做MDM2(12q15)基因擴增FISH檢測。

3.6 治療與預后目前骨肉瘤以外科手術和化學藥物治療為主，其中根治性手術切除是治療骨肉瘤的首選方法，切緣陰性是防止腫瘤復發(fā)的重要條件[15]。骨肉瘤患者預后與其發(fā)生的部位有關，但相關文獻報道較少，肋骨骨肉瘤預后差，5年生存率僅為15%；其次為腰椎和盆骨骨肉瘤、肩胛骨骨肉瘤、長骨骨肉瘤，而頜骨骨肉瘤預后佳[16-17]，與本組結論類似。

綜上所述，非長骨骨肉瘤與長骨骨肉瘤相比，兩者在患者性別、發(fā)病年齡及預后均有所不同，組織形態(tài)學相似，但以成骨細胞型骨肉瘤最常見。診斷需結合臨床病史、影像學特征及鏡下組織形態(tài)學綜合判斷，對低級別骨肉瘤，建議加做MDM2(12q15)基因擴增FISH檢測，減少誤、漏診。