時(shí)莉莉

（河南省人民醫(yī)院／鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 消化科， 河南 鄭州450003）

胃癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一， 晚期胃癌患者的生存率僅為25%左右， 化療是臨床首選的治療方案， 可延長(zhǎng)胃癌患者生存時(shí)間； 但化療過(guò)程中的痛苦、 副作用、 憂慮心理均會(huì)影響胃癌患者的治療依從性和預(yù)后效果［1］。 應(yīng)對(duì)方式是患者調(diào)節(jié)和緩解壓力的一個(gè)過(guò)程， 即患者通過(guò)改變自身認(rèn)知、 行為來(lái)控制造成壓力的環(huán)境因素， 從而調(diào)節(jié)自身的情緒反應(yīng)。 通過(guò)有效的護(hù)理措施調(diào)整胃癌化療患者面對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)方式有助于消除患者的不良情緒， 幫助患者重燃生存的希望［2］。 基于此， 本研究選取于我院接受化療的胃癌患者120 例， 進(jìn)一步探討個(gè)案管理對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式及希望水平的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018 年 10 月至 2020 年 1 月于我院接受化療的胃癌患者120 例， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 每組各60例。 對(duì)照組男 32 例， 女 28 例； 年齡 28 ～ 80 歲， 平均年齡（58.56 ± 6.48） 歲； 文化程度： 小學(xué) 8 例， 初中 19 例， 高中及以上 33 例。 觀察組男 34 例， 女 26 例； 年齡 29 ～ 80 歲， 平均年齡 （59.17 ± 6.62） 歲； 文化程度： 小學(xué) 6 例， 初中 18 例，高中及以上36 例。 兩組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）， 有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)胃鏡活檢或病理學(xué)篩查確診為胃癌； ②TNM 分期Ⅱb ～ Ⅳ期， 卡氏評(píng)分＞70 分， 預(yù)期生存時(shí)間＞6 個(gè)月； ③患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重免疫功能障礙或合并多器官功能衰竭； ②合并其他惡性腫瘤； ③胃癌復(fù)發(fā)； ④精神障礙、 無(wú)法配合完成研究。

1.3 護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理： 入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行胃癌及化療相關(guān)知識(shí)的宣教， 指導(dǎo)患者正確飲食和用藥； 指導(dǎo)患者正確的導(dǎo)管維護(hù)方式； 化療期間密切關(guān)注患者的臨床癥狀， 指導(dǎo)患者正確飲食和處理相關(guān)并發(fā)癥等， 并給予患者必要的出院指導(dǎo)。 觀察組采用個(gè)案管理護(hù)理， 內(nèi)容如下： ①成立個(gè)案管理小組： 由腫瘤科醫(yī)師、 護(hù)士長(zhǎng)、 ?？谱o(hù)士和個(gè)案管理者組成個(gè)案管理小組， 個(gè)案管理者均為主管級(jí)護(hù)師， 并定期接受胃癌化療相關(guān)專業(yè)知識(shí)、 個(gè)案管理知識(shí)培訓(xùn)， 由個(gè)案管理者對(duì)患者實(shí)施 “一對(duì)一” 個(gè)案管理。 ②制定管理方案： 患者入院時(shí)均建立個(gè)人健康檔案， 詳細(xì)記錄患者的個(gè)人信息、 家庭住址、 治療經(jīng)過(guò)、 病情進(jìn)展等信息， 評(píng)估患者的心理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、 自理能力、 疼痛程度， 根據(jù)患者的實(shí)際情況和主觀需求制定個(gè)案管理方案。 ③個(gè)案管理實(shí)施： 密切關(guān)注患者的心理變化， 通過(guò)正面案例鼓勵(lì)患者正視疾病， 幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的決心； 針對(duì)患者化療期間可能出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞、 靜脈炎、 感染等并發(fā)癥，做好針對(duì)性預(yù)防和處理； 根據(jù)患者化療后的不良反應(yīng)情況調(diào)整飲食方案， 結(jié)合患者飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)需求制定飲食計(jì)劃； 引導(dǎo)患者回憶未完成的計(jì)劃， 激發(fā)其對(duì)生活的希望； 了解并盡量滿足患者的個(gè)人需求， 通過(guò)音樂(lè)放松、 談話、 按摩涌泉穴等方式緩解化療帶來(lái)的不適感； 個(gè)案管理者通過(guò)定期家庭隨訪和電話隨訪了解患者的癥狀、 用藥以及自我管理等情況， 并填寫隨訪記錄， 分析隨訪結(jié)果后調(diào)整護(hù)理計(jì)劃， 個(gè)案管理者負(fù)責(zé)監(jiān)督并記錄實(shí)施情況。 ④出院指導(dǎo)： 出院當(dāng)天評(píng)估護(hù)理計(jì)劃完成情況， 根據(jù)出院評(píng)估結(jié)果 （心理、 自理能力、 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、 社會(huì)支持等） 進(jìn)行出院指導(dǎo)和健康知識(shí)宣教， 與患者共同制定后期治療方案。 ⑤院外隨訪： 出院后1 個(gè)月內(nèi)， 每周通過(guò)電話了解并評(píng)估患者現(xiàn)狀， 及時(shí)解答患者疑問(wèn)， 給予患者支持和鼓勵(lì)； 出院后1 個(gè)月、 2 個(gè)月、 3 個(gè)月上門回訪， 評(píng)估患者體征和癥狀變化情況 （如消化道出血、 水腫、 營(yíng)養(yǎng)不良等）， 囑咐患者遵醫(yī)囑按時(shí)用藥、 改變不良行為習(xí)慣。 將隨訪中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)記入隨訪單， 與家屬協(xié)商后調(diào)整護(hù)理方案。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①應(yīng)對(duì)方式： 護(hù)理前、 護(hù)理 3 個(gè)月后， 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷 （MCMQ）［3］從面對(duì) （8 項(xiàng)條目）、 回避 （7 項(xiàng)條目）、 屈服 （5 項(xiàng)條目） 3 個(gè)維度對(duì)兩組患者的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)， 共 20 個(gè)條目， 每個(gè)條目 1 ～ 4 分， 總分 20 ～ 80 分， 分?jǐn)?shù)越高表示患者越傾向于此種應(yīng)對(duì)方式。 ②希望水平： 護(hù)理前、護(hù)理 3 個(gè)月后， 采用 Herth 希望量表 （HHI）［4］對(duì)兩組患者進(jìn)行希望水平測(cè)試， 分 12 個(gè)條目， 每個(gè)條目 1 ～ 4 分， 總分 12 ～48 分， 分?jǐn)?shù)越高表示患者希望水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以表示， 采用 t 檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)對(duì)方式護(hù)理前， 兩組的 MCMQ 屈服、 回避、 面對(duì)評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 護(hù)理 3 個(gè)月后， 觀察組的屈服及回避評(píng)分低于對(duì)照組， 面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者的 MCMQ 評(píng)分比較 （， 分）

表 1 兩組患者的 MCMQ 評(píng)分比較 （， 分）

注： 與同組護(hù)理前比較， *P <0.05。

時(shí)間 組別 n 屈服 回避 面對(duì)護(hù)理前 觀察組 60 18.04±2.35 22.13±1.06 10.58±2.02對(duì)照組 60 18.06±2.17 22.10±2.25 10.64±2.11 t 0.049 0.093 0.159 P 0.962 0.926 0.874護(hù)理后 觀察組 60 9.41±1.58* 10.31±2.72* 25.13±2.21*對(duì)照組 60 11.32±1.52* 13.30±2.21* 20.52±2.36*t 6.748 6.609 11.044 P 0.000 0.000 0.000

2.2 希望水平護(hù)理前， 兩組的HHI 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 護(hù)理 3 個(gè)月后， 觀察組的 HHI 評(píng)分高于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表 2 兩組患者的 HHI 評(píng)分比較 （， 分）

表 2 兩組患者的 HHI 評(píng)分比較 （， 分）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理后 t P觀察組 60 25.24±5.87 38.44±6.13 12.047 0.000對(duì)照組 60 25.62±6.43 31.89±5.69 5.657 0.000 t 0.338 6.066 P 0.736 0.000

3 討論

化療能降低惡性腫瘤擴(kuò)散的幾率， 是治療晚期胃癌患者的首選方式， 但化療過(guò)程會(huì)產(chǎn)生較多的毒副作用且療程較長(zhǎng)， 加上患者對(duì)疾病的恐懼和對(duì)自身生命健康的憂慮， 化療過(guò)程中均會(huì)伴隨不同程度的負(fù)性情緒， 降低患者的希望水平， 導(dǎo)致患者消極應(yīng)對(duì)。 希望是影響人體健康水平的一個(gè)重要因素， 可激發(fā)人的內(nèi)部動(dòng)力， 以起到正向心理促進(jìn)作用［5］。 應(yīng)對(duì)方式是患者調(diào)節(jié)和緩解壓力的一個(gè)過(guò)程， 也是影響患者心理健康的內(nèi)在因素。 因此， 為改善胃癌化療患者的應(yīng)對(duì)方式和希望水平， 對(duì)其施以必要的護(hù)理管理意義重大。

個(gè)案管理是一種新型的護(hù)理模式， 能夠?qū)⒅委煛?護(hù)理、 心理干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)支持等多種護(hù)理內(nèi)容相結(jié)合， 針對(duì)患者的個(gè)體情況和治療階段制定個(gè)性化治療和護(hù)理方案， 通過(guò)多種方式幫助患者樹(shù)立治療信心， 使患者積極應(yīng)對(duì)［6］。 本研究結(jié)果顯示， 護(hù)理3 個(gè)月后， 觀察組的HHI 評(píng)分、 MCMQ 面對(duì)評(píng)分均高于對(duì)照組， 屈服、 回避評(píng)分低于對(duì)照組， 表明個(gè)案管理在調(diào)整胃癌化療患者應(yīng)對(duì)方式， 提高其希望水平方面效果顯著。 分析原因如下： ①在個(gè)案管理護(hù)理中， 成立專門的個(gè)案管理小組， 個(gè)案管理人員經(jīng)嚴(yán)格的培訓(xùn)后方可上崗可確保整個(gè)護(hù)理過(guò)程的科學(xué)性、 合理性； ②整個(gè)護(hù)理過(guò)程中均實(shí)施檔案管理制度， 但與以往檔案管理不同的是， 本研究中的檔案信息除包括患者的基本治療和個(gè)人信息外， 還增加了患者入院后營(yíng)養(yǎng)、 心理、 疾病癥狀、 自理能力等評(píng)估內(nèi)容及護(hù)理方案， 便于后期的查閱、 追蹤；③化療前進(jìn)行健康宣教能糾正患者以往的錯(cuò)誤認(rèn)知， 結(jié)合疼痛護(hù)理、 多種心理干預(yù)措施可幫助患者緩解化療造成的身心應(yīng)激性傷害， 樹(shù)立治療信心， 有利于提升患者的希望水平； 針對(duì)性飲食干預(yù)和并發(fā)癥預(yù)防能極大程度改善患者化療期間和化療后的生活質(zhì)量， 提升患者舒適度， 從而提升患者的治療依從性和希望水平； ④大部分患者出院后無(wú)法正確預(yù)防或處理化療后的并發(fā)癥， 影響患者后期的治療信心， 本研究通過(guò)出院指導(dǎo)評(píng)估患者的護(hù)理需求、 治療方案， 后期通過(guò)電話和家庭隨訪相結(jié)合的方式解決患者在院外的疑問(wèn)和困難， 利于改善患者出院后的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)， 為下個(gè)療程的順利進(jìn)行提供心理支持。

綜上所述， 個(gè)案管理可調(diào)整胃癌化療患者的應(yīng)對(duì)方式， 提高其希望水平， 臨床應(yīng)用價(jià)值高。