李一聰

（河南省人民醫(yī)院／鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 心血管科， 河南 鄭州450003）

0 前言

心臟起搏器植入術(shù)是指人工植入心臟起搏器， 通過脈沖發(fā)生器發(fā)放特定頻率的脈沖電流， 經(jīng)導(dǎo)線與電極的傳導(dǎo)， 刺激電極所接觸的心肌， 從而促進(jìn)心臟興奮與收縮的一種安全有效的治療方法， 多用于不可逆心臟功能障礙患者的治療［1］。 常規(guī)護(hù)理要求患者在心臟起搏器植入術(shù)后保持平臥1 ～3 d， 以免發(fā)生傷口出血、 囊袋血腫及電極脫位等并發(fā)癥， 但患者若長(zhǎng)期臥床、 無肌肉運(yùn)動(dòng)， 會(huì)使血液循環(huán)變慢， 血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)極易造成上肢深靜脈血栓 （upper extremity deep venous thrombosis， UEDVT）。 據(jù)相關(guān)研究［2］報(bào)道， UEDVT 在心臟起搏器植入術(shù)后的發(fā)生率為14% ～23%， 其中發(fā)生在術(shù)后早期的患者達(dá)到90%。 此外， 因心臟起搏器植入術(shù)治療本身屬于重大應(yīng)激事件， 多數(shù)患者對(duì)于疾病持否定心態(tài)， 存在疾病不確定感， 這也在一定程度上對(duì)預(yù)后造成不利影響［3］。 因此， 對(duì)心臟起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)臨床意義重大。 基于此， 本研究旨在探討時(shí)效干預(yù)對(duì)心臟起搏器植入術(shù)患者疾病不確定感及UEDVT 發(fā)生率的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018 年 1 月至 2019 年 12 月于我院行心臟起搏器植入術(shù)的患者172 例， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 每組各 86 例。 對(duì)照組中男性 51 例， 女性 35 例； 年齡28 ～ 70 歲， 平均年齡 （49.56 ± 5.41） 歲； 起搏器植入類型：?jiǎn)吻黄鸩髦踩?5 例， 雙腔起搏器植入51 例， 三腔起搏器植入10 例； 疾病類型： 慢性心功能不全 9 例， 快速性心功能不全 5 例， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 32 例， 肥厚性心肌病 4 例， 擴(kuò)張性心肌病6 例， Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯12 例， Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 14 例， 其他型 4 例。 觀察組中男性 49 例， 女性 37 例；年齡 26 ～ 72 歲， 平均年齡 （49.08 ± 5.82） 歲； 起搏器植入類型： 單腔起搏器植入23 例， 雙腔起搏器植入52 例， 三腔起搏器植入11 例； 疾病類型： 慢性心功能不全10 例， 快速性心功能不全5 例， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征31 例， 肥厚性心肌病3 例，擴(kuò)張性心肌病5 例， Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯13 例， Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯15 例， 其他型4 例。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合心功能分級(jí)Ⅰ ～Ⅲ級(jí)； ②術(shù)前肝腎功能正常； ③無手術(shù)禁忌證； ④自愿參與研究并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前服用過抗凝或抗血小板藥物； ②凝血功能異常； ③肢體功能障礙； ④有出血性疾?。?⑤精神認(rèn)知異常。

1.3 方法兩組患者遵醫(yī)囑在術(shù)前 30 min、 術(shù)后 4 h 應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療， 術(shù)后均需臥床休息， 用0.5 kg 砂袋壓迫傷口， 24 h 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、 血壓、 脈搏等生命體征。 對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)， 砂袋壓迫止血時(shí)效為6 h， 72 h 內(nèi)患側(cè)關(guān)節(jié)約束活動(dòng)， 術(shù)后6 h 如未產(chǎn)生不適感可取下砂袋， 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)及幫助下進(jìn)行早期下床活動(dòng)， 并對(duì)患者進(jìn)行健康教育、 飲食、 用藥、 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 觀察組實(shí)施時(shí)效干預(yù)， 砂袋壓迫止血時(shí)效縮短為3 h， 患側(cè)關(guān)節(jié)約束活動(dòng)縮短至48 h， 術(shù)后3 h 如未產(chǎn)生不適感可取下砂袋， 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)及幫助下進(jìn)行早期下床活動(dòng)； 同時(shí)給予患者心理護(hù)理干預(yù)， 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視， 了解患者的個(gè)人信息， 并對(duì)其病理、 生理及心理各方面承受能力進(jìn)行綜合評(píng)估， 為患者耐心講解手術(shù)的安全性與必要性， 講解手術(shù)基本流程， 讓患者對(duì)手術(shù)有一個(gè)提前性適應(yīng)， 多與患者講解以往手術(shù)成功的病例， 建立患者內(nèi)心安全區(qū)域， 增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信任度。 根據(jù)患者的情緒變化及時(shí)給予心理疏導(dǎo)， 采用共情、 同情的心理， 與患者交談， 瓦解患者內(nèi)心的不安防線， 使其主動(dòng)表達(dá)自己內(nèi)心的想法， 對(duì)于患者的需求盡量給予滿足。 對(duì)于過分緊張的患者， 可遵醫(yī)囑給予術(shù)前鎮(zhèn)靜劑。

1.4 觀察指標(biāo)①于干預(yù)前后采用 Mishel 疾病不確定量表［4］對(duì)兩組患者的疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估， 量表包括4 個(gè)維度33個(gè)條目， 分別為有不明確性 （13 個(gè)條目）、 信息缺乏 （7 個(gè)條目）、 復(fù)雜性 （8 個(gè)條目）、 不可預(yù)測(cè)性 （5 個(gè)條目）。 采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法， 總分32 ～160 分， 分?jǐn)?shù)越高表明疾病不確定感越強(qiáng) （＞80 分表明疾病不確定感呈高水平）。 ②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后7 d內(nèi)的UEDVT 發(fā)生率， UEDVT 的判定依據(jù)多普勒超聲檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)量資料以表示， 采用 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用 χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病不確定感干預(yù)前， 兩組的疾病不確定感各維度評(píng)分及總分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 干預(yù)后， 觀察組的疾病不確定感各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的疾病不確定感評(píng)分比較 （， 分）

表1 兩組患者的疾病不確定感評(píng)分比較 （， 分）

注： 與本組干預(yù)前相比， aP <0.05。

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組（n=86）對(duì)照組（n=86） t P有不明確性 干預(yù)前 40.69±4.86 39.74±6.34 1.103 0.272干預(yù)后 28.62±7.15a 34.65±7.71a 5.318 0.000信息缺乏 干預(yù)前 19.67±4.52 18.71±4.56 1.387 0.167干預(yù)后 13.42±3.27a 16.88±4.43a 5.827 0.000復(fù)雜性 干預(yù)前 15.60±3.21 16.57±3.26 1.966 0.051干預(yù)后 12.46±2.03a 14.99±2.48a 7.321 0.000不可預(yù)測(cè)性 干預(yù)前 16.57±3.74 16.45±3.78 0.209 0.835干預(yù)后 13.28±2.35a 15.47±2.78a 5.579 0.000總分 干預(yù)前 89.02±10.38 90.22±11.73 0.710 0.479干預(yù)后 67.65±9.43a 79.33±10.21a 7.793 0.000

2.2 UEDVT 發(fā)生率術(shù)后 7 d 內(nèi)， 觀察組發(fā)生 UEDVT 2 例（2.33%）， 對(duì)照組發(fā)生 UEDVT 9 例 （10.47%）， 觀察組的 UEDVT 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （χ2＝ 4.759， P ＝ 0.029）。

3 討論

人工心臟起搏器植入術(shù)是治療重癥心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙， 尤其是重癥心律失?；颊叩闹匾侄?。 雖然醫(yī)療技術(shù)日趨完善， 手術(shù)創(chuàng)傷也在不斷減小， 但因患者對(duì)于疾病與手術(shù)的認(rèn)知不足， 會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感， 從而引發(fā)一系列的生理、 心理等方面的不良反應(yīng)， 嚴(yán)重影響手術(shù)及預(yù)后［5-6］。 靜脈血流緩慢、 血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大高危因素。 當(dāng)患者進(jìn)行心臟起搏器植入術(shù)后， 由于靜脈穿刺與電極導(dǎo)線的植入， 會(huì)使上肢血管內(nèi)皮細(xì)胞受損， 引起血管內(nèi)血小板異常聚集， 降低纖維蛋白溶解能力， 減弱凝血物質(zhì)活性， 導(dǎo)致出血緩慢； 且術(shù)后患者因長(zhǎng)期臥床， 肌肉活動(dòng)受到限制， 導(dǎo)致肌肉喪失收縮功能， 靜脈血流緩慢， 血液瘀滯， 增加了UEDVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］， 故給予人工心臟起搏器植入術(shù)患者及時(shí)的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)前， 兩組患者的疾病不確定評(píng)分均屬于低下水平。 因此， 緩解患者的不良情緒， 減輕其疾病不確定感， 對(duì)于促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行與術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。 干預(yù)后， 觀察組的疾病不確定感評(píng)分及UEDVT 發(fā)生率均低于對(duì)照組， 表明時(shí)效干預(yù)在有效改善患者疾病不確定感， 降低UEDVT 發(fā)生率方面較術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果更好。 分析原因在于：根據(jù)取下砂袋后患者具體情況縮短患者關(guān)節(jié)約束時(shí)間， 使患者早日下床活動(dòng)， 可保障 “肌泵” 功能正常運(yùn)行， 促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)， 避免靜脈血管內(nèi)血流瘀滯［7］； 及時(shí)對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行干預(yù)， 在術(shù)前對(duì)患者的信息進(jìn)行綜合評(píng)估， 有針對(duì)性地給予其心理疏導(dǎo)， 可減輕患者對(duì)手術(shù)的不安， 增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心， 從而減少應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述， 時(shí)效干預(yù)可有效改善心臟起搏器植入術(shù)患者的疾病不確定感， 降低UEDVT 發(fā)生率。