郝劍波， 丁倩

（河南省人民醫(yī)院／鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科， 河南 鄭州450003）

食管癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤， 發(fā)病率與死亡率極高， 目前該病并沒有特效藥物根治， 手術(shù)切除術(shù)是主要治療手段［1］。 食管癌主要表現(xiàn)為吞咽困難， 而手術(shù)對機體損傷較大， 且術(shù)后會加重機體吞咽功能障礙， 導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良， 嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。 因此， 提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持， 改善吞咽功能對食管癌術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。 近年來， 腸內(nèi)營養(yǎng)液在臨床上應(yīng)用較為廣泛， 能夠提供機體所需營養(yǎng)物質(zhì)， 改善機體代謝功能， 提高免疫力。 本研究探討營養(yǎng)支持聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對食管癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀況及吞咽功能的影響， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院 2018 年 5 月至 2019 年 5 月收治的行食管癌根治術(shù)的84 例食管癌患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］， 行食管癌根治術(shù)治療； ②知情本研究， 并自愿簽署同意書； ③無意識障礙； ④無其他惡性腫瘤疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神性疾??； ②嚴(yán)重心肝腎等重要器官功能不全； ③合并免疫系統(tǒng)疾病。 根據(jù)盲抽法將患者分為觀察組和對照組， 各42 例。 對照組男 24 例， 女 18 例； 年齡為 45 ～ 72 歲， 平均年齡為 （59.18 ± 7.51） 歲。 觀察組男 23 例， 女 19 例； 年齡為46 ～ 73 歲， 平均年齡為 （59.61 ± 7.82） 歲。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組均給予禁食、 調(diào)節(jié)機體水電解質(zhì)、 胃腸減壓及心理、 生理常規(guī)護理。 對照組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上， 給予吞咽功能訓(xùn)練： 棉簽蘸水， 輕輕擦拭患者口舌， 使其口腔濕潤， 重復(fù)5 次張口、 閉口練習(xí)后， 指導(dǎo)其進行空吞咽動作練習(xí)， 10 min／次， 10 次 ／d； 稍作休息后， 進行鼓腮、 上下牙齒張合運動， 20次／d； 注意保持患者口腔衛(wèi)生， 預(yù)防細(xì)菌滋生， 每日使用0.9%氯化鈉注射液對口腔進行清潔， 2 次／d； 指導(dǎo)患者進行門德爾松吞咽訓(xùn)練， 用舌尖抵住硬腭， 屏住呼吸， 同時抬高喉部， 維持 5 s 后吞咽， 30 次／d； 可輔以適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練， 在呼吸的同時將肺部痰液咳出， 保持呼吸道暢通。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持： 在手術(shù)實施期間， 將營養(yǎng)管插入； 術(shù)后第1 d，靜脈滴注2 500 mL 液體， 同時經(jīng)營養(yǎng)管滴入500 mL 0.9%氯化鈉注射液； 術(shù)后第2 d， 將500 mL 腸內(nèi)營養(yǎng)液從營養(yǎng)管泵入，速度維持在 30 mL／h； 術(shù)后第 3 ～ 7 d， 根據(jù)患者實際情況， 調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量， 最高 1 000 mL， 速度保持 80 mL／h。 定時沖洗營養(yǎng)管， 防止堵塞； 觀察患者輸注情況， 如有異常， 立即停止輸注， 待醫(yī)生確認(rèn)后再行輸注。

1.3 評價指標(biāo)①營養(yǎng)狀況： 于干預(yù)前、 干預(yù)1 周后取兩組空腹靜脈血 5 mL， 以 3 000 r／min 離心 10 min， 取上層清液， 采用全自動蛋白分析儀測定前白蛋白 （PAB）、 白蛋白 （ALB） 水平， 采用血液分析儀測定淋巴細(xì)胞計數(shù) （LYM）。 ②吞咽功能：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表 （SSA）［3］評價兩組的吞咽功能，分值范圍18 ～46 分， 分值越高， 表明吞咽障礙程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用 SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 比較采用 t 檢驗； 計數(shù)資料以百分比表示， 比較采用 χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況干預(yù)前， 兩組的 PAB、 ALB、 LYM 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）； 干預(yù)后， 兩組的 PAB、 ALB、LYM 水平均較干預(yù)前提高， 且觀察組顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的營養(yǎng)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組的營養(yǎng)指標(biāo)比較 （）

注： 與同組干預(yù)前比較， aP <0.05。

時間 PAB （g/L） ALB （g/L） LYM （×109/L）干預(yù)前 18.25±4.21 30.25±8.26 1.18±0.31 18.56±4.32 30.42±8.17 1.20±0.28 0.333 0.095 0.310 0.740 0.925 0.757干預(yù)后 27.36±5.25a 40.14±10.19a 2.14±0.95a 23.47±5.14a 34.15±8.89a 1.62±0.86a 3.431 2.871 2.630組別 n觀察組 42對照組 42 t P觀察組 42對照組 42 t P 0.001 0.005 0.010

2.2 吞咽功能干預(yù)前， 兩組的吞咽功能SSA 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）； 干預(yù)后， 兩組的 SSA 評分均較干預(yù)前降低， 且觀察組顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組的吞咽功能 SSA 評分比較 （， 分）

表 2 兩組的吞咽功能 SSA 評分比較 （， 分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 42 34.84±3.25 26.81±2.84 12.058 0.000對照組 42 35.14±3.54 30.58±2.57 6.756 0.000 t 0.405 6.379 P 0.687 0.000

3 討論

食管癌的發(fā)病率與死亡率較高， 目前， 臨床上主要通過手術(shù)切除來提高生存率， 但在手術(shù)實施過程中易損傷食管組織，導(dǎo)致消化不良， 影響術(shù)后恢復(fù)。 在手術(shù)治療后， 患者往往會出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損癥狀， 導(dǎo)致患者吞咽功能受到影響， 咽喉部肌群萎縮， 影響日常進食， 進而加重營養(yǎng)不良狀況， 出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等癥狀， 同時極易引起呼吸道感染， 嚴(yán)重影響病情恢復(fù)［4］。 因此， 術(shù)后給予患者有效的吞咽功能訓(xùn)練及營養(yǎng)支持對提高其提高免疫力、 加快康復(fù)速度具有重要意義。

研究［5］表明， PAB、 ALB 常用來評價機體營養(yǎng)狀況， 具有較好的敏感性； LYM 能夠反映機體免疫功能狀況。 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后， 觀察組的 PAB、 ALB、 LYM 水平均高于對照組， SSA 評分低于對照組 （P <0.05）， 可見營養(yǎng)支持聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效改善食管癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀況， 提高吞咽功能。 分析原因在于， 腸外營養(yǎng)支持能夠補充機體所需蛋白質(zhì)， 腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠提供營養(yǎng)物質(zhì)， 釋放胃腸激素， 從而對腸黏膜屏障起到保護作用， 預(yù)防腸道感染， 促進腸胃蠕動， 維持腸胃功能正常運作［6-7］。 有研究［8］表明， 機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙可通過系統(tǒng)訓(xùn)練改善、 恢復(fù)， 因此， 反復(fù)進行吞咽訓(xùn)練能夠改善吞咽肌肌力， 增強吞咽功能。 吞咽訓(xùn)練針對性地進行舌肌、 頰肌訓(xùn)練， 鍛煉患者口、 腭、 舌肌群， 提高肌群靈活性，形成吞咽反射， 改善吞咽功能， 從而改善機體營養(yǎng)狀況。 在進行吞咽訓(xùn)練時， 輔以適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練能夠減少呼吸道感染幾率， 避免其他并發(fā)癥發(fā)生， 影響病情。 在根治術(shù)完成后， 因手術(shù)創(chuàng)傷及營養(yǎng)狀況的影響， 患者易出現(xiàn)負(fù)面情緒及其他并發(fā)癥， 需輔以常規(guī)護理以改善其術(shù)后心理狀態(tài)， 使其積極配合實施護理措施， 避免發(fā)生感染。

綜上所述， 營養(yǎng)支持聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效改善食管癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀況， 提高其吞咽功能， 值得臨床推廣。