楊勇

（長沙市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖南 長沙 410004）

膿毒癥是一種全身炎性反應(yīng)綜合征， 是病原微生物侵入體內(nèi)所致， 患者的預(yù)后較差， 若不能及時(shí)接受有效治療， 會導(dǎo)致肝臟、 心臟、 腎臟等多個(gè)臟器功能受到嚴(yán)重?fù)p傷， 進(jìn)一步發(fā)展成為膿毒癥休克， 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加［1］。 重癥肺炎合并膿毒癥患者病情進(jìn)展迅速， 需要及時(shí)預(yù)防心臟及腎臟功能的損傷， 緩解炎性反應(yīng)， 首選的治療方法是連續(xù)性腎臟替代治療，但是不同劑量的連續(xù)性腎臟替代治療會帶來不同的治療效果。有研究［2］指出， 高劑量連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果優(yōu)于低劑量， 可以有效抑制體內(nèi)炎性因子的釋放， 緩解臨床癥狀。本研究選擇我院收治的100 例重癥肺炎合并膿毒癥患者， 探討不同劑量連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇 2018 年 1 月至 2019 年 12 月我院收治的重癥肺炎合并膿毒癥患者100 例， 隨機(jī)分為對照組和研究組各50例。 對照組中， 男性 28 人， 女性 22 人； 年齡區(qū)間在 45 ～ 79歲， 平均年齡為 （61.52 ± 3.81） 歲； 發(fā)病至入院時(shí)間在 8 ～ 16 d， 平均 （12.54 ± 1.82） d。 研究組患者中， 男性 24 人， 女性26 人； 年齡區(qū)間在 44 ～ 78 歲， 平均年齡為 （61.48 ± 3.33）歲； 發(fā)病至入院時(shí)間在 8 ～ 16 d， 平均 （12.55 ± 1.75） d。 兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合2007 年美國胸科學(xué)會制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］； ②膿毒癥臨床癥狀： 體溫高于 38 ℃或者低于 36 ℃， 心率高于 90 次／min， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于 4 × 109／L；③患者自愿參與， 臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在免疫系統(tǒng)疾病， 已經(jīng)接受過免疫抑制劑治療； ②處于妊娠期或哺乳期； ③存在原發(fā)性腎功能不全； ④合并惡性腫瘤； ⑤拒絕參加研究。

1.3 治療方法對照組接受低劑量連續(xù)性腎臟替代治療， 研究組接受高劑量連續(xù)性腎臟替代治療。 具體措施如下： 將股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管與床旁血濾器相連接， 設(shè)置連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式， 配套專用的管路， 研究組患者置換劑量為100 mL·kg-1·h-1、 對照組患者置換劑量為 50 mL·kg-1·h-1， 前稀釋80%、 后稀釋20%， 連續(xù)超濾 48 小時(shí)后， 間隔24 小時(shí)再進(jìn)行超濾48 小時(shí)， 采用低分子肝素鈉進(jìn)行常規(guī)抗凝處理， 對于存在出血傾向的患者， 應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)①炎性因子： 在治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL， 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定腫瘤壞死因子－α （tumor necrosis factor－α， TNF－α）、 高敏 C 反應(yīng)蛋白 （high－sensitivity C reactive protein， hs－CRP）、 血清淀粉樣物質(zhì) A （serum amyloid A， SAA）。 ②序貫器官衰竭評分［4］（sequential organ failure assessment， SOFA）： 對患者的呼吸功能、 腎功能、 循環(huán)功能、 肝功能、 凝血功能、 神經(jīng)功能等12 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評估， 滿分 43 分， 最低分 16 分， 分?jǐn)?shù)越高， 表示患者病情越嚴(yán)重。 ③急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ［5］（APACHEⅡ）： 滿分71 分， 包括慢性健康狀況、 年齡與急性生理學(xué)， 分?jǐn)?shù)越高，表示患者病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用 SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 采用 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以 n （%） 表示， 采用卡方檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較治療前， 研究組與對照組的血清炎性因子水平無顯著差異 （P ＞0.05）； 治療后，研究組的 hs－CRP、 TNF－α、 SAA 低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的炎性因子水平比較 （）

表1 兩組患者的炎性因子水平比較 （）

指標(biāo) 時(shí)間 研究組（n=50）對照組（n=50） t 值 P 值hs-CRP 治療前 99.47±12.33 99.37±12.84 0.039 ＞0.05（mg/L） 治療后 23.38±5.89 27.85±5.11 4.053 ＜0.05 TNF-α 治療前 115.82±15.53 115.84±16.83 0.006 ＞0.05（ng/L） 治療后 53.48±9.83 62.83±8.84 5.001 ＜0.05 SAA 治療前 270.75±53.26 270.74±54.82 0.000 ＞0.05（mg/L） 治療后 99.83±12.94 114.75±18.83 4.617 ＜0.05

2.2 兩組患者的 SOFA 評分、 APACHEⅡ評分比較治療前，研究組與對照組的SOFA 評分、 APACHEⅡ評分無顯著差異 （P＞0.05）； 治療后， 兩組患者的評分均顯著下降， 且研究組的SOFA 評分、 APACHEⅡ評分均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組患者的 SOFA 評分、 APACHEⅡ評分比較 （， 分）

表 2 兩組患者的 SOFA 評分、 APACHEⅡ評分比較 （， 分）

組別 n SOFA 評分治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 30.71±4.45 18.28±3.85 20.75±3.71 13.48±3.81對照組 50 30.55±4.91 21.54±3.98 20.48±3.84 16.74±4.33 t 值 0.170 4.162 0.357 3.996 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 APACHEⅡ評分

3 討論

膿毒癥是ICU 常見疾病， 該疾病的發(fā)生率約為千分之三，病死率高達(dá)25%， 也是導(dǎo)致ICU 患者死亡的重要因素之一。 膿毒癥會導(dǎo)致患者體內(nèi)炎性因子大量釋放， 機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)， 若不能及時(shí)采取有效治療措施， 可能會導(dǎo)致多器官功能衰竭、 膿毒癥休克， 嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)死亡［6］。 重癥肺炎是導(dǎo)致患者發(fā)生膿毒癥的常見因素， 細(xì)菌通過呼吸道進(jìn)入肺部， 不僅會影響患者的肺部功能， 還會導(dǎo)致激肽、 血小板活化因子、 活性氧自由基等物質(zhì)受到刺激后活化， 引起血管擴(kuò)張或收縮， 影響血流動力學(xué)。 因此在重癥肺炎合并膿毒癥的治療中， 應(yīng)選擇可以迅速有效清除炎性介質(zhì)的治療方案。 連續(xù)性腎臟替代治療能夠有效清除體內(nèi)血液中的炎性介質(zhì)以及水分， 但是低劑量清除速度較慢， 對恢復(fù)體內(nèi)液體平衡作用較小， 故而現(xiàn)今多選擇高劑量連續(xù)性腎臟替代療法。

研究［7－8］指出， 高劑量連續(xù)性腎臟替代療法能夠有效降低患者的高敏C 反應(yīng)蛋白以及腫瘤壞死因子－α 水平， 主要是由于高劑量連續(xù)性腎臟替代療法能夠有效地吸附、 附著、 彌散以提升清除速率， 在重癥肺炎合并膿毒癥患者的治療中起效較快， 治療效果顯著。 本研究結(jié)果顯示， 治療后， 研究組的hs－CRP、 TNF－α、 SAA、 SOFA 評分、 APACHEⅡ評分均低于對照組 （P ＜0.05）。 在進(jìn)行前稀釋時(shí)， 溶質(zhì)需要有一個(gè)稀釋過程，因此低劑量連續(xù)性腎臟替代治療的效果會受到一定影響， 而高劑量連續(xù)性腎臟替代治療可有效降低該因素的影響， 炎性因子的清除速度更快［9］。 高劑量連續(xù)性腎臟替代治療能夠清除體內(nèi)更多的毒素以及炎性介質(zhì)， 患者的免疫功能得到改善， 機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)， 進(jìn)而導(dǎo)致各項(xiàng)評分顯著下降。

綜上所述， 不同劑量連續(xù)性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒癥的效果存在差異， 高劑量優(yōu)于低劑量， 高劑量連續(xù)性腎臟替代治療能夠有效改善患者體內(nèi)炎性反應(yīng)， 緩解病情， 值得推廣。