閆謐， 馬俊琦， 王妍心

（鄭州市第七人民醫(yī)院 麻醉科， 河南 鄭州 453000）

瑞芬太尼是臨床廣泛應(yīng)用于復(fù)合麻醉術(shù)的阿片受體激動劑， 藥效強、 起效快， 可維持足夠的麻醉深度， 同時代謝快、不容易在體內(nèi)引起藥物蓄積， 且作用時間短、 術(shù)后患者可快速蘇醒［1］。 但瑞芬太尼常因快速消除引起術(shù)后早期鎮(zhèn)痛不全， 出現(xiàn)全麻蘇醒期痛覺過敏現(xiàn)象， 進一步引起交感-腎上腺素能神經(jīng)興奮， 誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)， 增加心血管意外的風(fēng)險［2］。 因此， 使用瑞芬太尼進行復(fù)合麻醉的患者在術(shù)后進行充分鎮(zhèn)痛是非常有必要的， 在臨床上， 停用瑞芬太尼前常采用其他的鎮(zhèn)痛藥如曲馬多、 舒芬太尼等進行過渡期鎮(zhèn)痛藥物治療。 本研究通過對我院收治的80 例以瑞芬太尼作為麻醉劑行復(fù)合麻醉術(shù)的患者進行分析， 比較臨床上常用的舒芬太尼和曲馬多兩種鎮(zhèn)痛藥治療瑞芬太尼引起術(shù)后急性疼痛的效果， 以期為臨床處理術(shù)后急性疼痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018 年 1 月至 2019 年 6 月我院收治的于瑞芬太尼復(fù)合麻醉下行外科手術(shù)的80 例患者為研究對象， 將其隨機分為觀察組 （n ＝ 40） 與對照組 （n ＝ 40）， 分別應(yīng)用舒芬太尼和曲馬多。 所有患者均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級， 且無長期鎮(zhèn)痛藥服藥歷史。 觀察組患者男25 例， 女 15 例， 平均年齡 （40.68 ± 5.82） 歲， 最高齡 54 歲，最低齡 32 歲； 對照組患者男 23 例， 女 17 例， 平均年齡 （42.75± 4.98） 歲， 最高齡 54 歲， 最低齡 27 歲。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法兩組患者術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品 0.01 mg／kg， 咪達唑侖 0.02 ～ 0.04 mg／kg； 麻醉誘導(dǎo)： 靜脈推注芬太尼 4 ～ 6 μg／kg、異丙酚 2.0 mg／kg、 阿曲庫銨 0.6 mg／kg； 氣管插管后進行機械通氣； 麻醉維持： 靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼 0.15 ～ 0.25 μg／kg 和異丙酚6 mg／kg， 根據(jù)心率和血壓參數(shù)調(diào)節(jié)瑞芬太尼的合適用量。 手術(shù)結(jié)束前 20 min 觀察組靜脈推注舒芬太尼 0.15 μg／kg，對照組靜脈推注曲馬多100 mg。 手術(shù)結(jié)束后必要時給予新斯的明 0.01 ～ 0.02 mg／kg， 阿托品 0.01 mg／kg， 對抗肌松藥。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者麻醉蘇醒后5 min 和10 min 的鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)痛評分。 鎮(zhèn)靜評分： 采用六級Ramsay 量表進行評價， 清醒為 0 分， 嗜睡、 容易叫醒為 1 分， 沉睡、 物理刺激難以喚醒為 2 分， 不能喚醒為 3 分； 總分值在 1 ～ 6 分， 評分越高， 鎮(zhèn)靜度越高。 疼痛評分： 由患者依據(jù)主觀感受對術(shù)后自身疼痛程度進行Prince-Henry 表5 級評分， 分值范圍在0 ～4 分，評分越低， 說明疼痛感越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 采用 t 檢驗； 計數(shù)資料以率 （%） 表示， 采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛評分比較觀察組患者在麻醉蘇醒后5 min 和10 min 的鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分比較 （， 分）

表1 兩組的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分比較 （， 分）

組別 n 鎮(zhèn)靜評分蘇醒后5min 蘇醒后10min 蘇醒后5min 蘇醒后10min觀察組 40 0.95±0.64 1.08±0.86 0.63±0.49 0.95±0.39對照組 40 1.33±0.47 1.53±0.51 1.55±0.50 1.83±0.93 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05鎮(zhèn)痛評分

2.2 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為 12.50%， 低于對照組的 37.50%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組的術(shù)后不良反應(yīng)比較 ［n， n （%）］

3 討論

瑞芬太尼是臨床常用于外科手術(shù)行復(fù)合麻醉的麻醉劑， 既可以滿足手術(shù)要求的麻醉深度， 也可在停藥后快速減弱麻醉效果， 讓患者在術(shù)后快速蘇醒， 減少因麻醉劑導(dǎo)致的患者運動系統(tǒng)、 神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。 瑞芬太尼屬于短效阿片類藥物， 是阿片μ 受體激動劑， 由非特異性酯酶迅速水解代謝為瑞芬太尼酸， 瑞芬太尼酸為無生物活性代謝物， 這一代謝特點也導(dǎo)致停藥后患者易出現(xiàn)急性劇烈疼痛。 這種痛覺過敏為中樞性敏感，其機制尚不明確， 有研究［3］報道可能與 NMDA 受體系統(tǒng)的活化有關(guān)， 瑞芬太尼可同時引起μ 和δ 阿片受體共同激活NMDA受體系統(tǒng)， 在臨床上表現(xiàn)為患者的疼痛閾值降低， 對疼痛的敏感性增強。 術(shù)后蘇醒期急性劇烈疼痛給患者的心腦血管帶來高風(fēng)險， 具體表現(xiàn)為： 血壓突然升高、 心率加快、 血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心肌耗氧增加從而增加心肌缺血的風(fēng)險， 同時增加腦部血流從而增加顱內(nèi)壓， 增加顱內(nèi)出血等風(fēng)險。 因此， 以瑞芬太尼為麻醉劑行復(fù)合麻醉術(shù)的患者， 在停用瑞芬太尼前配合使用合適的鎮(zhèn)痛藥， 可有效減少麻醉蘇醒后急性劇烈疼痛的發(fā)生。

曲馬多和舒芬太尼是臨床上常用的中樞性鎮(zhèn)痛藥， 舒芬太尼是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 作用于阿片μ 受體， 起效速度快且鎮(zhèn)痛作用最強， 有研究［4］發(fā)現(xiàn)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用比嗎啡高400 倍以上， 鎮(zhèn)痛效果較好。 曲馬多除了作用于阿片μ 受體外， 還有抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取的非阿片類機制， 通過提高脊髓中去甲腎上腺素和5-羥色胺水平而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［5-6］。 本研究對我院行瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)的80 例患者進行研究， 分析曲馬多與舒芬太尼治療瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后急性疼痛的效果， 所有患者術(shù)前未使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜類藥物， 兩組患者的瑞芬太尼用量基本保持一致， 且兩組患者的年齡和性別無統(tǒng)計學(xué)差異， 因此排除了患者本身以及其他鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜藥物對研究結(jié)果的干擾。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者在麻醉蘇醒后5 min 和10 min 的鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)痛評分均顯著低于對照組（P ＜0.05）， 表明在治療瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后急性疼痛方面舒芬太尼比曲馬多的鎮(zhèn)痛效果更強； 同時， 觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為 12.50%， 顯著低于對照組 37.50% （P ＜0.05）， 表明相比于曲馬多， 舒芬太尼治療瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后急性疼痛更安全， 能使患者術(shù)后更好地配合， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述， 對于瑞芬太尼復(fù)合麻醉下行外科手術(shù)的患者，舒芬太尼相比于曲馬多治療術(shù)后急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果更佳、 不良反應(yīng)更少， 可作為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的選擇。