趙曉生

（漯河市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科二病區(qū)， 河南 漯河 462300）

腦動(dòng)脈瘤是大腦退行性病變或腦中動(dòng)脈管壁增生所引起的疾病， 該疾病屬于常見(jiàn)的急性重癥疾病， 若未及時(shí)采取有效的措施， 可能引起患者神經(jīng)功能障礙， 甚至死亡［1］。 有研究［2］顯示， 腦動(dòng)脈瘤未能及時(shí)治療， 發(fā)生二次出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%左右， 且會(huì)增加患者死亡率。 因此， 積極改善該疾病患者預(yù)后以及降低該疾病的死亡率， 及時(shí)采取有效治療措施較為關(guān)鍵。 隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)越來(lái)越成熟， 顯微手術(shù)夾閉瘤頸的應(yīng)用越來(lái)越廣， 但仍有部分患者經(jīng)此手術(shù)治療后的預(yù)后較差。 研究［3］提出， 患者預(yù)后可能與接受治療的時(shí)機(jī)有一定關(guān)系。 鑒于此，本研究選取我院收治的74 例腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者作為研究對(duì)象， 旨在探討不同時(shí)機(jī)顯微手術(shù)夾閉瘤頸對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者認(rèn)知功能及預(yù)后的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析 2016 年 2 月至 2019 年 4 月我院收治的74 例腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者的臨床資料， 根據(jù)出血到手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行分組， 出血到手術(shù)時(shí)間≤72 h 為觀察組 （n ＝46）， ＞72 h 為對(duì)照組 （n ＝ 28）。 對(duì)照組男 17 例， 女 11 例； 年齡 21 ～ 59 歲， 平均年齡 （40.36 ± 6.84） 歲； 腦動(dòng)脈瘤病程 1～ 5 年， 平均病程 （3.05 ± 0.95） 年； 癥狀： 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 13例， 視神經(jīng)麻痹7 例， 肢體不同程度癱瘓 8 例。 觀察組男 27例， 女 19 例； 年齡 20 ～ 61 歲， 平均年齡 （41.28 ± 7.52） 歲；腦動(dòng)脈瘤病程 2 ～ 4 年， 平均病程 （3.06 ± 0.74） 年； 癥狀：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹16 例， 視神經(jīng)麻痹14 例， 肢體不同程度癱瘓16例。 兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者有惡心、 嘔吐及頭痛癥狀，并伴有意識(shí)障礙； ②經(jīng)影像學(xué)檢查存在出血癥狀； ③患者及其家屬知情且簽字。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有腦部手術(shù)史者； ②伴有其他惡性腫瘤者； ③合并心肝腎等重要器官功能障礙者； ④凝血功能障礙者； ⑤精神疾病或認(rèn)知功能障礙疾病史者。

1.3 治療方法所有患者均行顯微手術(shù)夾閉瘤頸， 全身麻醉，于患者眼瞼外沿3 cm 左右處為中心， 沿著發(fā)際線切開(kāi)皮下組織， 選擇患者的顳上線及冠狀縫交界處作為鉆孔點(diǎn)， 使用銑刀將患者的蝶骨嵴以及骨瓣去除， 使患者頭顱底部充分暴露。 將患者腦膜以十字刀法剪開(kāi)， 打開(kāi)裂解池， 吸出腦脊液， 以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的作用。 后在顯微鏡視野下將患者的額葉與顳葉分開(kāi)， 于患者的大腦動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈之間查看腫瘤體的具體位置， 對(duì)腫瘤周邊腦組織進(jìn)行分離， 使其充分暴露后， 使用臨時(shí)阻斷夾將供血大動(dòng)脈夾斷， 后選擇適合血管大小的瘤夾將瘤頸完全夾閉 （即松開(kāi)阻斷夾， 無(wú)活動(dòng)性出血）。 同時(shí)保證載瘤動(dòng)脈的血流順暢， 清除視野內(nèi)的所有凝血塊， 手術(shù)部分需經(jīng)罌粟堿浸泡沖洗， 最后于頸動(dòng)脈放置引流管。 手術(shù)結(jié)束復(fù)位， 固定骨瓣， 縫合切口后放置無(wú)菌敷料。 術(shù)后進(jìn)行抗感染、 止血等輔助治療。 所有手術(shù)均由同一位外科主任醫(yī)師操刀。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①認(rèn)知功能。 參照簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（MMSE） 評(píng)估兩組患者術(shù)前、 術(shù)后 24 h、 術(shù)后 7 d、 術(shù)后 30 d的認(rèn)知障礙情況， 內(nèi)容包括語(yǔ)言能力、 回憶力、 計(jì)算力、 注意力、 記憶力以及定向力， 評(píng)分范圍為0 ～30 分， 分為四個(gè)等級(jí)： 正常： 27 ～ 30 分； 輕度認(rèn)知功能障礙： 21 ～ 26 分； 中度認(rèn)知功能障礙： 10 ～ 20 分； 重度認(rèn)知功能障礙： 0 ～ 9 分。 ②預(yù)后情況。 采用格拉斯哥 （GCS） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］將兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的預(yù)后情況分為5 級(jí)， 其中Ⅰ級(jí) （恢復(fù)良好） 代表患者術(shù)后有輕微缺陷， 但可正常生活； Ⅱ級(jí) （輕度殘疾） 代表患者術(shù)后殘疾， 但可獨(dú)立生活， 并可在幫助下進(jìn)行勞動(dòng)或工作；Ⅲ級(jí) （重度殘疾） 代表患者術(shù)后清醒但殘疾， 無(wú)自理能力， 需要人照顧； Ⅳ級(jí) （植物生存） 代表患者術(shù)后為無(wú)感知狀態(tài)； Ⅴ級(jí)為術(shù)后死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)； 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE 評(píng)分兩組術(shù)前和術(shù)后 24 h 的 MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 兩組術(shù)后 7 d 和術(shù)后 30 d 的MMSE 評(píng)分均高于術(shù)前以及術(shù)后24 h， 且觀察組術(shù)后7 d 及術(shù)后 30 d 的 MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者的 MMSE 評(píng)分比較 （， 分）

表 1 兩組患者的 MMSE 評(píng)分比較 （， 分）

注： 與本組術(shù)前相比， aP <0.05； 與本組術(shù)后 24h 相比， bP <0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后7d 術(shù)后30d觀察組 46 6.17±3.84 9.14±4.08 21.52±6.77ab 25.52±3.18ab對(duì)照組 28 5.26±3.81 8.59±3.14 15.52±5.14ab 21.56±3.41ab t 0.992 0.611 4.032 5.055 P 0.325 0.543 0.000 0.000

2.2 GCS 評(píng)分等級(jí)觀察組的GCS 評(píng)分等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者的GCS 評(píng)分等級(jí)比較 ［n （%）］

3 討論

動(dòng)脈瘤的誘因多與情緒激動(dòng)或過(guò)度用力有關(guān)， 可導(dǎo)致腦動(dòng)脈局部血管擴(kuò)張， 且長(zhǎng)時(shí)間受血流沖擊， 致使血管壁變薄， 從而形成腫瘤。 腦動(dòng)脈瘤輕微出血， 其破口處可因人體的凝血系統(tǒng)形成血凝從而停止出血， 此時(shí)患者病情會(huì)有一定好轉(zhuǎn)， 但再次因誘因?qū)е露纬鲅虺鲅獓?yán)重， 則會(huì)造成嚴(yán)重后果。

目前治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血仍以手術(shù)為主， 近年來(lái)隨著顯微鏡技術(shù)的成熟， 顯微手術(shù)夾閉瘤頸的應(yīng)用也較廣， 已成為腦動(dòng)脈瘤治療的首選方式［5］， 但該手術(shù)的效果與動(dòng)脈瘤出血后接受治療的時(shí)間有密切關(guān)系。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后7 d 和術(shù)后30 d 的認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組， GCS 評(píng)分等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組 （P ＜0.05）， 表明腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者越早進(jìn)行顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療， 其認(rèn)知功能恢復(fù)越快， 預(yù)后越好。 分析原因在于， 顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療先將患者腦部多余脊液吸出以降低顱內(nèi)壓， 可有效緩解患者腦部壓力， 降低腦部組織的損傷程度； 從動(dòng)脈瘤的翼點(diǎn)入路， 可充分暴露腫瘤以及瘤頸，更易于操作， 從而提高手術(shù)成功率， 利于預(yù)后［6-7］； 清除蝶骨嵴后， 可更好地暴露腦底動(dòng)脈環(huán)， 便于手術(shù)操作； 在顯微鏡高倍放大鏡下， 可更加清晰地看到腫瘤部位的具體情況， 尤其是腫瘤與其載瘤動(dòng)脈間的交界線， 解剖瘤頸兩邊更加細(xì)致， 更穩(wěn)定地夾閉瘤頸， 從而提高手術(shù)效果， 避免再次出血［8-9］； 同時(shí)因患者出血時(shí)間較短， 對(duì)腦部組織以及神功組織的損傷較輕，接受較高質(zhì)量的顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療可大大改善患者的術(shù)后恢復(fù)情況。 而腦動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)間較長(zhǎng)的患者， 其腦部組織和神經(jīng)組織損傷較嚴(yán)重， 且腦細(xì)胞損傷后不可再生［10］， 因此患者的恢復(fù)速度也較慢。

綜上所述， 腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者越早接受顯微手術(shù)夾閉瘤頸， 越有利于術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)， 預(yù)后越好。