黃海鵬 ，趙令云 ，林偉 ，黃躍勝 ，朱心燊 ，熊煥騰 ，熊星

（1.江西省人民醫(yī)院南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006；2.江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院外二科，萍鄉(xiāng) 337016）

我國(guó)是泌尿系結(jié)石發(fā)病大國(guó)， 而復(fù)雜性尿路結(jié)石極易導(dǎo)致伴有膿腎的結(jié)石， 結(jié)石性膿腎是由于上尿路結(jié)石梗阻、繼發(fā)腎臟感染所致，約占梗阻性膿腎的 60.5%[1]。

針對(duì)伴有膿腎的結(jié)石主要治療目的是去除結(jié)石、 解除梗阻、 最大程度保留和恢復(fù)腎功能。mPCNL 是當(dāng)前治療泌尿系結(jié)石的主要手術(shù)方法，而針對(duì)伴有膿腎的結(jié)石則是首選方法[2]。 在臨床實(shí)踐中， 為了降低并發(fā)癥的發(fā)生往往采用分期手術(shù)的方式。 我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡加用負(fù)壓吸引裝置實(shí)施Ⅰ期手術(shù)與常規(guī)分期手術(shù)對(duì)比， 取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2014 年 6 月至 2020 年 6 月在本院行mPCNL 術(shù)的73 例術(shù)前無(wú)感染征兆的伴有膿腎的結(jié)石患者為研究對(duì)象。 其中實(shí)施Ⅰ期mPCNL（Ⅰ期組）42 例；微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺引流抗感染治療后再擇期行Ⅱ期mPCNL（Ⅱ期組）31 例。Ⅰ期組男 24 例，女 18 例；年齡（35.8±10.2）歲；結(jié)石直徑（25.3±8.2）mm。 Ⅱ期組男 19 例，女 12 例；年齡（33.2±9.4）歲；結(jié)石直徑（28.7±7.9）mm。 患者性別、年齡、結(jié)石直徑等資料經(jīng)過(guò)比較，兩組資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表 1）。 入院時(shí)中段尿常規(guī)培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)17 例， 大腸埃希菌7 例，奇異變形菌4 例，溶血性葡萄球菌2 例，銅綠假單胞菌2 例，肺炎克雷伯菌1 例，白色念珠菌1 例。 入組病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有未經(jīng)治療的泌尿系感染；⑵術(shù)前發(fā)熱38℃以上；⑶有檢查示膿液黏稠；⑷術(shù)前仍未控制血糖的糖尿病。 所有患者入院后均給予積極抗感染治療， 均靜脈使用細(xì)菌培養(yǎng)敏感的抗生素或廣譜抗生素， 術(shù)前復(fù)查血常規(guī)及尿常規(guī)白細(xì)胞趨于正常，術(shù)前2h 再用一次抗生素。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（mean±SD）

1.2 手術(shù)方法 采用國(guó)產(chǎn)3.5MHz 凸陣探頭B 超，urovision F16-20 腎 造 瘺 管 ，Storz F8.0/9.8 輸 尿 管鏡，Storz 公司生產(chǎn)的F8/9.8 輸尿管硬鏡，美國(guó)科醫(yī)人公司生產(chǎn)的60W 鈥激光， Cook 公司生產(chǎn)18G腎穿刺針及筋膜擴(kuò)張器，Boston 公司生產(chǎn)斑馬導(dǎo)絲。

采取連續(xù)硬膜外麻醉或加腰麻， 部分患者全麻，先取截石位，在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管腔內(nèi)逆行插入F5 或F6 輸尿管導(dǎo)管，膀胱留置導(dǎo)尿管。 改俯臥位，腹部墊高使脊柱近似一直線。

B 超定位，先了解結(jié)石部位及結(jié)構(gòu)，腎盂、腎盞情況，腎皮質(zhì)厚度，測(cè)量擬穿刺點(diǎn)皮膚至結(jié)石的距離。 以最大可能取凈結(jié)石和在腎臟背部安全的Brodel 線“無(wú)血管區(qū)”為原則選擇最佳穿刺點(diǎn)及角度。一般選擇區(qū)域?yàn)榈?1 肋間或12 肋下， 腋后線或腋中線與肩胛下角線的相交范圍。 以B 超縱切面圖像選擇好穿刺點(diǎn)及穿刺角度后， 以棉簽棒在擬進(jìn)針處皮膚上做上記號(hào)。 用18G 腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞或者直接穿刺至結(jié)石表面， 同時(shí)在腎穿刺針的一側(cè)放置B 超探頭做實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺， 到位后拔出穿刺針芯，見(jiàn)有白色渾濁樣液體溢出（送培養(yǎng)），即可置入斑馬導(dǎo)絲，在穿刺針進(jìn)針處用尖刀切開(kāi)皮膚，順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，從F8 開(kāi)始，依次擴(kuò)張至F18。 Ⅰ期組留置F16 或F18的Peel-away 塑料鞘建立手術(shù)通道。置入F8/9.8 輸尿管硬鏡，先接上負(fù)壓吸引吸出膿液，使用液壓灌注泵沖洗5s 后，再負(fù)壓吸引吸出膿液，待手術(shù)視野清晰，找到結(jié)石，根據(jù)結(jié)石具體情況，使用60W 鈥激光逐步粉碎結(jié)石，每次碎石約5-10s 后使用負(fù)壓吸引吸出膿液及腎內(nèi)液體。 重復(fù)以上操作以盡量清除結(jié)石，術(shù)后留置雙J 管和F14-16 硅膠腎造瘺管。 術(shù)后 3-5d 復(fù)查 KUB 或 B 超，無(wú)大塊結(jié)石殘余后可拔出腎造瘺管。 有較大塊結(jié)石殘留可后期給予體外沖擊波碎石治療。

Ⅱ期組留置F16 腎造瘺管，保持引流通暢。 一周后，行Ⅱ期手術(shù)，然后按照前述方法行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。 以此方法治療31 例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、總住院時(shí)間、造瘺管留置時(shí)間、總住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間比較：⑴Ⅰ期組平均手術(shù)時(shí)間為（95.2±17.3）min，結(jié)石清除率為90.5%（38/42）， 均采用單通道完成手術(shù)碎石，總住院平均費(fèi)用為（17628±2936）元，總住院時(shí)間分別為（7.3±2.4）d，造瘺管留置時(shí)間為（4.3±1.8）d，術(shù)后住院時(shí)間為（7.2±1.6）d。 ⑵Ⅱ期組平均手術(shù)時(shí)間為（118.5±12.8）min；結(jié)石清除率為 87.1%（27/31），總住院費(fèi)用平均為（245821±3072）元，總住院時(shí)間為（18.4±5.5）d，造瘺管留置時(shí)間為（10.9±1.7）d，術(shù)后住院時(shí)間為（6.5±2.7）d（見(jiàn)表 2）。

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較： ⑴Ⅰ期組碎石后發(fā)熱13 例 （30.9%）， 其中低熱 9 例 （體溫＞37.3℃；21.4%）、高熱 4 例（體溫＞39℃；9.5%），術(shù)后血培養(yǎng)陽(yáng)性1 例（2.4%），考慮為菌血癥，腎周積液感染2 例（4.8%）。 ⑵Ⅱ期組碎石后發(fā)熱 7 例（22.6%）；其中低熱 5 例（體溫＞37.3℃；16.1%）、高熱 2 例（體溫＞39℃；6.5%）例，術(shù)后血培養(yǎng)陽(yáng)性 1 例（3.2%），考慮感染性休克。 兩組在碎石手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；總住院時(shí)間、造瘺管留置時(shí)間、總住院費(fèi)用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)熱比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異（P＞0.05）（見(jiàn)表 3）。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（mean±SD）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n%）

3 討論

近年來(lái)， 隨著腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，PCNL 已成為治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石的主要手段[3]，但PCNL仍面臨著術(shù)后出血、 尿源性膿毒性血癥等一系列風(fēng)險(xiǎn)。 尤其是對(duì)于復(fù)雜型的結(jié)石性膿腎，Ⅰ期手術(shù)治療依然是泌尿外科醫(yī)生在臨床上面臨的重大難題。

結(jié)石性膿腎是由于結(jié)石引起的泌尿系統(tǒng)梗阻，尿液引流不暢繼發(fā)的化膿性感染，有少數(shù)嚴(yán)重者導(dǎo)致全身感染、膿毒血癥等并發(fā)癥[4]。 結(jié)石性膿腎的發(fā)病癥狀表現(xiàn)存在差異， 術(shù)前的影像學(xué)檢查也缺乏特異性， 這對(duì)臨床的診治造成了一定的困難[5]。 對(duì)于Ⅰ期手術(shù)處理結(jié)石性膿腎，最大的風(fēng)險(xiǎn)在于合并尿膿毒性血癥[6]，術(shù)中若處理不當(dāng)極易發(fā)展為膿毒性休克而危及生命[7,8]。為了避免腎功能的進(jìn)一步損害，及時(shí)解除梗阻、引流膿液是治療的結(jié)石性膿腎關(guān)鍵所在[9]。 傳統(tǒng)的方法是通過(guò)Ⅰ期建立經(jīng)皮腎造瘺或留置輸尿管支架作引流,待炎癥消退膿液引流較充分后再行Ⅱ期處理結(jié)石。 這種方式雖然能有效較低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率[10-12]，但往往會(huì)增加患者圍手術(shù)期的痛苦與住院費(fèi)用。 當(dāng)前有較多文獻(xiàn)報(bào)道采用Ⅰ期手術(shù)治療伴有感染的復(fù)雜性結(jié)石是安全有效的[13,14]，通過(guò)PCNL 術(shù)中聯(lián)合負(fù)壓吸引制備能有效降低腎盂內(nèi)壓力,從而降低發(fā)生術(shù)后感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。 劉巒松等[16]報(bào)道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引法可降低腎盂壓力，有清理膿液與膿苔， 避免細(xì)菌與毒素返流引起感染擴(kuò)散，使Ⅰ期結(jié)石清除率（SFR）提高到67.8%[16]。肖長(zhǎng)根等[17]通過(guò)一種自制的簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引裝置應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中， 利用術(shù)中的持續(xù)負(fù)壓吸引保持腎盂的低壓灌注狀態(tài)。 不僅有效的降低了腎盂壓力降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)， 并且負(fù)壓吸引加快碎石的清除速率，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間。

本研究中Ⅰ期組通過(guò)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引的清石率為90.5%，與各文獻(xiàn)報(bào)道相近。 本組患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重感染性并發(fā)癥， 無(wú)膿毒性休克發(fā)生，而且其它的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也較低。 因此我們認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)應(yīng)用負(fù)壓吸引Ⅰ期處理結(jié)石性膿腎是可行的。 相對(duì)于傳統(tǒng)的留置造瘺管后的Ⅱ期手術(shù)治療， 可以明顯縮短患者留置造瘺管時(shí)間，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)應(yīng)用負(fù)壓吸引不僅可以有效的清除結(jié)石， 同時(shí)不增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與以下兩個(gè)方面有關(guān)：⑴Ⅰ期組患者在碎石前先用負(fù)壓吸出膿性物質(zhì)，并且在整個(gè)碎石過(guò)程中采取間斷負(fù)壓吸引的方式，有效的避免了腎盂壓力持續(xù)升高。 ⑵在整個(gè)碎石過(guò)程中許多膿性物質(zhì)以及碎石能夠及時(shí)的被負(fù)壓吸出，保證整個(gè)腎盂集合系統(tǒng)視野清亮，大大的減少了感染性物質(zhì)的血液吸收。 有資料顯示手術(shù)時(shí)腎盂壓力可高達(dá)200 mmHg[14,18]，而腎盂壓力返流閾值為30mmHg[19,20]，如果在長(zhǎng)時(shí)間的腎盂內(nèi)高壓灌注情況下， 許多病原體及內(nèi)毒素很可能在被吸收入血，導(dǎo)致菌血癥、敗血癥及感染性休克風(fēng)險(xiǎn)增加[21,22]。另外在結(jié)石清除率和手術(shù)時(shí)間方面，盡管在本研究中兩組患者無(wú)明顯差異， 這可能與本研究中所納入的病例數(shù)有限相關(guān)。 但我們認(rèn)為在具有熟練手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及負(fù)壓吸引條件下， 在負(fù)壓吸引在PCNL 中的應(yīng)用還是比較有優(yōu)勢(shì)的。 李遜等[23]報(bào)道的PCNL 聯(lián)合負(fù)壓吸引治療腎結(jié)石的Meta 分析中，PCNL 聯(lián)合負(fù)壓吸引組的Ⅰ期清石率要明顯高于傳統(tǒng)的PCNL 組，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有差異。 這可能與負(fù)壓的吸附效應(yīng)有關(guān)， 在碎石過(guò)程中能夠?qū)⒔Y(jié)石碎塊、血凝塊等物質(zhì)迅速吸出，有效的縮短手術(shù)時(shí)間和清石率[24]，而傳統(tǒng)的PCNL 缺乏負(fù)壓的吸附效應(yīng)， 碎石過(guò)程中只能將結(jié)石粉末化或者加大灌注液沖出，這勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[25]。

在術(shù)后并發(fā)癥方面， 結(jié)石性膿腎的手術(shù)最需警惕的就是爆發(fā)性的尿源性膿毒血癥和感染性休克發(fā)生。 在本次研究中兩組患者術(shù)前均采取了尿常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)， 所有患者均根據(jù)藥敏結(jié)果或光譜抗生素進(jìn)行干預(yù)。 術(shù)后Ⅰ期組發(fā)現(xiàn)13 例（30.9%），其中 9 例（21.4%）低熱、4 例（9.5%）高熱，血培養(yǎng)菌血癥1 例；Ⅱ期組發(fā)現(xiàn)發(fā)熱7 例（22.6%）；其中低熱 5 例（16.1%）、高熱 2 例（6.5%）例，術(shù)后血培養(yǎng)陽(yáng)性1 例（3.2%），考慮感染性休克，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 所有患者經(jīng)術(shù)后積極的抗感染治療后均得以控制，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在本次研究中， 我們使用的負(fù)壓吸引裝置是手術(shù)室常用的普通負(fù)壓吸引裝置， 不需要特殊的設(shè)備， 負(fù)壓吸引管直接連接mPCNL 所用腎鏡，方便獲取，在各級(jí)醫(yī)院都可以得到應(yīng)用，通過(guò)間斷性連接負(fù)壓吸引器維持較低的腎盂壓力， 取得滿意的療效，值得推廣。