姜 迅 童孜蓉 岳 震 畢立清*

顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)外科疾病之一，患者常常伴有顱內(nèi)壓力升高以及腦水腫，隨著疾病的進(jìn)展，甚至可能會形成腦疝，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1-2]。在對患者的治療中，對于顱內(nèi)壓力的升高，常采取開顱手術(shù)治療，但在手術(shù)治療中，由于患者術(shù)后的再出血以及腦組織的局部腫脹，進(jìn)而造成患者的顱內(nèi)壓力升高，致殘率或致死率顯著升高[3]。因此，在臨床治療中，早期對患者的顱內(nèi)高壓進(jìn)行識別干預(yù)，可顯著改善患者的預(yù)后。而通過對患者的有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，對其手術(shù)區(qū)域的遲發(fā)型出血進(jìn)行有效預(yù)測，進(jìn)而指導(dǎo)患者早期用藥，對于患者的預(yù)后具有積極的意義[4-5]。本研究通過對顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀測定顱內(nèi)壓對行呼吸機(jī)吸氧的顱腦損傷患者術(shù)后甘露醇用藥劑量及預(yù)后的分析，為臨床治療以及診斷提供新思維。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月至2019年2月江蘇省人民醫(yī)院住院并行開顱手術(shù)的150例顱腦損傷患者，其中男性79例，女性71例；年齡49～55歲，平均年齡(49.33±2.22)歲；合并糖尿病患者34例，合并高血壓患者69例；顱腦損傷情況中硬膜下血腫患者59例，硬腦膜外血腫患者54例，多發(fā)性腦挫傷患者37例患者受傷到入院時間平均(11.36±2.13)h，平均出血量(45.26±2.37)ml，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)平均為(5.77±2.13)分。所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組75例，觀察組患者術(shù)后連接顱內(nèi)檢測儀檢測顱內(nèi)壓情況，對照組患者采取常規(guī)檢測方法。兩組患者的基線資料之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證，所有患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均為損傷后24 h內(nèi)入院；③均達(dá)到去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)指征，所有患者意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；④所有患者均有開顱手術(shù)指征，依存性較好。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他危及生命的疾?。虎谌朐簳r已經(jīng)無自主呼吸和瞳孔散大；③存在凝血功能障礙；④嚴(yán)重心臟、肝臟和腎功能障礙。

1.3 儀器設(shè)備

采用Codman 82-6631型有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(美國強(qiáng)生公司)；Philips ICT(荷蘭飛利浦公司)。

1.4 檢測方法

(1)觀察組：患者經(jīng)開顱手術(shù)后連接顱內(nèi)壓檢測儀對患者的顱內(nèi)壓情況進(jìn)行檢測，術(shù)后監(jiān)護(hù)時間≤1周，針對顱內(nèi)壓升高患者，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及時進(jìn)行CT復(fù)查，患者的顱內(nèi)壓＞25 mmHg或者引流腦脊液后患者的顱內(nèi)壓為15 mmHg，及時對患者開展去骨瓣治療，如果患者的顱內(nèi)壓＜25 mmHg，則對患者開展階梯治療。觀察患者的顱內(nèi)壓力以及腦水腫情況，及時調(diào)整患者的脫水劑使用劑量以及使用時間,當(dāng)患者顱壓＜15 mmHg時，臨床無需脫水治療；當(dāng)患者顱壓為15～20 mmHg時，則需要對患者進(jìn)行20%的甘露醇125 ml治療，每間隔12 h用藥1次，患者的床頭抬高15°～30°；當(dāng)患者顱壓為21～40 mmHg時，則對患者進(jìn)行20%的甘露醇250 ml治療，每間隔8 h用藥1次，并針對患者的臨床癥狀及時給與患者25%的人血白蛋白以及利尿劑治療；當(dāng)患者顱壓為40 mmHg時，則對患者進(jìn)行20%的甘露醇250 ml治療，每間隔6 h用藥1次，合并使用25%的人血白蛋白以及利尿劑治療。

(2)對照組：患者經(jīng)開顱手術(shù)后采取常規(guī)顱內(nèi)壓監(jiān)測方式，針對患者的血壓、心律以及血氧飽和度的動態(tài)變化，及時對患者進(jìn)行CT復(fù)查，觀察患者的顱內(nèi)壓力以及腦水腫情況，及時調(diào)整患者的脫水劑使用劑量以及使用時間。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者生存評分。分別對兩組患者治療后3個月的生存情況進(jìn)行比較，生存情況比較采取卡氏功能量表(Karnofsky performance scale，KPS)評分[7]進(jìn)行評估：①滿分為100分，則為正常；②90分則能正常生活；③80分經(jīng)過努力可以正常生活；④70分能夠自我照料；⑤60分偶爾能夠自我照料；⑥50分需要照料生活；⑦40分則為殘疾，需要社會的特別照顧以及支持；⑧30分則為嚴(yán)重殘疾，但生命不危急；⑨20分則為病重，需要醫(yī)院的支持以及護(hù)理工作。

(2)兩組患者生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[8]進(jìn)行問卷調(diào)查，共74個條目，分?jǐn)?shù)較高則患者生活質(zhì)量較好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料呈正態(tài)分布數(shù)據(jù)以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計數(shù)資料采用百分比(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者重殘率及病死率比較

觀察組存在顱壓高患者56例，對照組存在顱壓高患者53例，兩組顱壓高患者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者的重殘率及病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.812，x2=4.131；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組顱腦損傷患者重殘率及病死率比較(%)

2.2 兩組患者KPS量表評分比較

治療前，兩組KPS評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)過治療后，兩組患者的KPS評分均顯著改善，且觀察組患者的KPS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=49.434，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組顱腦損傷患者治療前后KPS評分比較(分，)

表2 兩組顱腦損傷患者治療前后KPS評分比較(分，)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

經(jīng)過治療后，觀察組患者的軀體功能、心理功能、社會功能以及物質(zhì)生活狀態(tài)評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.973，t=10.800，t=4.665，t=8.599；P＜0.05)，見表3。

3 討論

在對顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)過程中，持續(xù)性有創(chuàng)顱壓監(jiān)測已經(jīng)成為臨床判斷顱壓升高的重要手段之一，通過對患者治療期間顱壓的不間斷檢測和綜合分析，判斷患者的顱壓變化趨勢，為早期預(yù)測患者的遲發(fā)型出血情況具有積極的意義[9-10]。本研究中，相比常規(guī)方法對患者血壓、呼吸、心率以及脈搏的觀察，持續(xù)性顱壓監(jiān)測，可通過對患者的顱壓實(shí)時監(jiān)測，數(shù)據(jù)更加直接有效，同時，通過對患者的CT影像學(xué)進(jìn)行確認(rèn)，及時通過對患者的甘露醇脫水劑以及手術(shù)治療方式調(diào)整，對于患者的預(yù)后具有積極的意義[11]。

表3 兩組顱腦損傷患者生活質(zhì)量比較()

表3 兩組顱腦損傷患者生活質(zhì)量比較()

在臨床治療中脫水劑是降顱壓的常用藥品，而在臨床常規(guī)治療中，通過對患者的血壓，脈搏以及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，通過患者的生命體征間接對患者的路亞情況畸形評估，同時部分醫(yī)務(wù)人員依靠用藥經(jīng)驗(yàn)對患者開展救治。而在觀察組患者中，通過實(shí)時觀察患者的顱壓變化，進(jìn)而對患者的內(nèi)環(huán)境紊亂以及心臟負(fù)荷情況進(jìn)行評估，同時調(diào)整患者的甘露醇用藥劑量，改善其預(yù)后[12]。通過對患者的預(yù)后情況的分析，觀察組患者的重殘率以及病死率顯著低于對照組，分析認(rèn)為，在對患者的顱腦進(jìn)行實(shí)時檢測過程中，通過對不良事件的及時有效識別，早期對患者開展干預(yù)，及時對利尿劑甘露醇進(jìn)行調(diào)整，降低不良因素的發(fā)生。本研究中，當(dāng)患者的顱壓在15 mmHg以下時，臨床不需要對患者進(jìn)行脫水治療，當(dāng)患者的顱壓上升到15～20 mmHg時，則需要對患者進(jìn)行20%的甘露醇125 ml治療，同時每間隔12 h用藥1次，患者的床頭抬高15-30°，當(dāng)患者的顱壓上升到21～40 mmHg時，則給與患者20%的甘露醇250 ml治療，同時每間隔8 h用藥1次，同時針對患者的臨床癥狀，及時給與患者25%的人血白蛋白以及利尿劑治療。當(dāng)患者的顱壓在40 mmHg時，則給予患者20%的甘露醇250 ml治療，每間隔6 h用藥1次，同時合并使用25%的人血白蛋白以及利尿劑治療[13]。通過對患者的以上量化的治療，將以往的經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)化為量化治療，合理的劑量治療，對于患者的大腦灌注量顯著恢復(fù)，降低了腦組織由于缺血或者缺氧造成的損傷風(fēng)險，同時可以降低患者的甘露醇的使用量，真正做到科學(xué)用藥，提升患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究中，通過對患者術(shù)后3個月的生活質(zhì)量分析顯示，觀察組患者的軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活狀態(tài)評分顯著高于對照組，分析認(rèn)為，在對患者的脫水治療中，通過對顱壓的及時性檢測，科學(xué)有效采取降顱壓措施，患者腦組織的缺血缺氧癥狀造成的損傷顯著降低，對于神經(jīng)元細(xì)胞的保護(hù)具有積極的作用[13]。隨著患者腦細(xì)胞的顯著恢復(fù)，局部運(yùn)動功能以及各項身體機(jī)能恢復(fù)顯著，對于患者臨床生命質(zhì)量的提升具有積極的意義[14-15]。

4 結(jié)論

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀測定顱內(nèi)壓對行呼吸機(jī)吸氧的顱腦損傷患者術(shù)后甘露醇用藥劑量及預(yù)后具有科學(xué)的指導(dǎo)意義，能夠有效合理指導(dǎo)脫水藥物的應(yīng)用，及時指導(dǎo)對患者病情的評估并處置，降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量。