白佳玉 王琦

伴隨著碳青霉烯類抗菌藥物的普及,CRKP 感染發(fā)病率逐年升高［1］。這類患者的治療難度較高［2］。如未能選擇適宜方法進(jìn)行治療,患者極易面臨不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［3］。藥敏試驗(yàn)是確定CRKP 耐藥性的重要途徑,為確定CRKP 的耐藥性及臨床特征,本研究針對(duì)采集的65 例住院患者的CRKP 菌株進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月于本院就診的65 例CRKP 感染住院患者,采集65 株CRKP菌株納入研究。65 例患者中,男39 例,女26 例；平均年齡(53.1±14.8)歲；平均住院時(shí)間(23.1±2.6)d；平均抗生素使用時(shí)長(zhǎng)(8.6±1.4)d；50 例實(shí)施手術(shù)治療,46 例患者伴基礎(chǔ)疾病,28 例患者伴臟器損傷。依據(jù)住院患者的預(yù)后狀況將其分成良好組(預(yù)后良好,37 例)和欠佳組(預(yù)后不佳,28 例)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者首次分離的第1 株；②患者對(duì)厄貝培南、美羅培南、亞胺培南中至少1 種耐藥；③簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴其他呼吸道感染；②對(duì)其他藥物耐藥者。

1.3 藥敏試驗(yàn)方法 ①儀器。VITEK2 Compact 2 型號(hào)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(梅里埃公司)等。②試劑。MH 培養(yǎng)基［天津金章、紙片擴(kuò)散法藥敏紙片(BBL 公司)等］。藥敏試驗(yàn)、拉絲試驗(yàn)均嚴(yán)格參照紙片及設(shè)備說(shuō)明書(shū)完成。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者菌株的標(biāo)本分布狀況,分析CRKP 的藥敏試驗(yàn)結(jié)果,對(duì)比兩組患者的一般資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布 65 株菌株中,30 株來(lái)自痰液標(biāo)本,占比為46.15%；14 株來(lái)自血液標(biāo)本,占比為21.54%；10 株來(lái)自引流液標(biāo)本,占比為15.38%；8 株來(lái)自中段尿標(biāo)本,占比為12.31%；3 株來(lái)自腦脊液標(biāo)本,占比為4.62%。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：抗菌藥物中,CRKP 對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低,為3.08%,復(fù)方新諾明次之,其耐藥率為76.92%,阿米卡星的耐藥率也偏低,為80.00%,其余藥物的耐藥率均＞90%。見(jiàn)表1。

表1 藥敏試驗(yàn)結(jié)果(株,%)

2.3 兩組患者的一般資料比較 欠佳組患者的年齡＞60 歲占比、伴臟器損傷占比、拉絲試驗(yàn)陽(yáng)性占比分別為71.43%、78.57%、75.00%,均高于良好組的40.54%、16.22%、40.54%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的伴基礎(chǔ)疾病占比、抗生素用藥時(shí)長(zhǎng)＞10 d 占比、實(shí)施手術(shù)占比、建立人工氣道占比比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的一般資料比較 ［n(%)］

3 討論

隨著我國(guó)CRKP 感染患者規(guī)模的擴(kuò)大,這類患者的臨床管理逐漸成為人們的關(guān)注重點(diǎn)。從肺炎克雷伯菌(KPN)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制來(lái)看,產(chǎn)碳青霉烯酶是導(dǎo)致患者對(duì)這類藥物耐藥的重要原因［4］。因此,可通過(guò)檢測(cè)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株這一途徑為院內(nèi)感染、耐藥問(wèn)題的預(yù)防及治療提供支持。結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,CRKP 感染治療的主要困難性體現(xiàn)為CRKP 感染患者的療效普遍欠佳。為確定CRKP 感染患者的最佳治療藥物,本研究將65 株CRKP 納入研究,開(kāi)展藥敏試驗(yàn)分析,結(jié)果提示：CRKP 對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率均＞90%,僅阿米卡星、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素的耐藥率＜90%。其中,替加環(huán)素的耐藥率最低,為3.08%。基于上述結(jié)果,可考慮將替加環(huán)素作為CRKP 感染患者治療的首選藥物。

為確定CRKP 感染患者預(yù)后的影響因素,本研究以單因素分析形式,針對(duì)兩組預(yù)后不同的CRKP 感染患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果表明,影響CRKP 感染預(yù)后的因素包含：①年齡。本研究中,欠佳組年齡＞60歲患者的占比71.43%,明顯高于良好組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。形成上述差異的原因可能為：相對(duì)于年輕患者而言,高齡患者的健康狀況較差,耐受偏低,在治療CRKP 感染期間,更容易出現(xiàn)療效欠佳、藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題［5］；②毒力水平。毒力水平與患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。導(dǎo)致CRKP 患者毒力水平偏高的原因?yàn)椋篴.鐵載體支持：CRKP 患者體內(nèi)鐵載體含量較高,在鐵載體的支持下,KPN 對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制、殺菌功能的抵抗例增強(qiáng),因此,細(xì)菌的存活率較高,機(jī)體毒力水平較高；b.莢膜增厚：隨著KPN 感染的加劇,感染患者莢膜逐漸增厚,上述變化可誘發(fā)高黏液性,進(jìn)而增加病原菌的毒力水平。本研究表明：欠佳組住院患者的拉絲試驗(yàn)陽(yáng)性率75.00%,明顯高于良好組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。差異形成原因可能為：相對(duì)于毒力水平較低的住院患者而言,毒力水平較高的患者,長(zhǎng)期受到KPN 感染所致一系列不良反應(yīng)的干擾,影響患者的治療效果,并增加其不良預(yù)后形成風(fēng)險(xiǎn)；③臟器損傷狀況。本研究通過(guò)對(duì)比確定：欠佳組臟器損傷率78.57%,明顯高于良好組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。形成上述差異的原因?yàn)椋号K器損傷的形成,容易破壞機(jī)體的免疫功能,為KPN 的繁殖、生長(zhǎng)提供機(jī)會(huì)。如伴臟器損傷的CRKP 感染患者未得到及時(shí)治療,其可能會(huì)出現(xiàn)感染惡化、死亡等問(wèn)題。

為降低CRKP 感染患者的不良預(yù)后形成風(fēng)險(xiǎn),可將以下幾種策略應(yīng)用于CRKP 感染患者的臨床管理中：①推行藥敏試驗(yàn)。本研究證實(shí)：CRKP 感染患者對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥。在治療這類患者期間,隨意選擇抗菌藥物,不僅難以糾正患者的感染問(wèn)題,還可能加劇患者的機(jī)體負(fù)擔(dān)［6,7］。為避免出現(xiàn)上述狀況,在CRKP 患者的臨床管理中,需優(yōu)先從無(wú)菌體液的標(biāo)本中分離菌株(血液、腦脊液、肺泡灌洗液等),其次在痰液標(biāo)本或尿液標(biāo)本中分離CRKP 菌株,并利用菌株開(kāi)展藥敏試驗(yàn)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選擇耐藥率最低的藥物,實(shí)施抗感染治療,以保障CRKP 感染治療的有效性［8］；②強(qiáng)化用藥管理。在給予CRKP 感染患者抗感染治療期間,需做好藥物劑量的選擇及用藥方案的優(yōu)化。用藥后,根據(jù)患者的呼吸道癥狀變化、肺部病灶吸收狀況,判斷所選用抗菌藥物方案的有效性［9］。癥狀緩解、病灶吸收者,可沿用當(dāng)前抗菌藥物方案。如CRKP 感染患者的治療效果不顯著,則可在適當(dāng)追加劑量后,根據(jù)患者癥狀控制狀況作出正確判斷［10］。對(duì)于無(wú)感染癥狀無(wú)明顯改善者,更換抗菌藥物,直至患者的感染癥狀得到有效控制為止；③做好病情評(píng)估。為確保CRKP 感染患者的治療安全性及有效性,在開(kāi)展藥物治療期間,需加強(qiáng)對(duì)感染患者病情變化狀況的評(píng)估。參照CRKP感染患者的表現(xiàn),將其分成正常、高危兩個(gè)等級(jí)。如CRKP 患者治療后癥狀無(wú)改善或加劇,則將其納入高危范疇,開(kāi)展重點(diǎn)管理?？尚写胧┌篴.適當(dāng)增加高危CRKP 感染患者的巡視頻率。經(jīng)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染患者的靜脈炎、藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題；b.做好這類患者的用藥安全性評(píng)估。結(jié)合CRKP 患者體征、表現(xiàn),評(píng)估其藥物治療安全性,以確保其病情能夠得到有效控制；④不良預(yù)后預(yù)防。本研究經(jīng)單因素分析證實(shí),容易出現(xiàn)不良預(yù)后的CRKP 感染患者多伴高齡、臟器損傷、高毒力3 種影響因素。對(duì)此,可于CRKP 患者確診后全面評(píng)估患者的影響因素合并狀況,將伴有1 種以上影響因素的患者納入重點(diǎn)監(jiān)察群體。如患者同時(shí)伴高齡、拉絲試驗(yàn)陽(yáng)性這兩種因素,需在嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果為患者制定用藥方案的基礎(chǔ)上定期開(kāi)展拉絲試驗(yàn)復(fù)查、肺部CT 檢查,以便及時(shí)掌握患者的KPN 毒力水平及病灶吸收狀況,進(jìn)而確保CRKP 感染患者可獲得良好預(yù)后。

綜上所述,CRKP 對(duì)替加環(huán)素的耐藥率較低,宜于CRKP 感染患者的治療中推行替加環(huán)素治療。此外,需加強(qiáng)對(duì)伴高齡、臟器損傷、高毒力因素患者的重視,經(jīng)加強(qiáng)用藥管理、做好巡視等措施,降低這類患者的不良預(yù)后形成風(fēng)險(xiǎn)。